溢流性尿失禁（看護計画）

いつもご覧いただきありがとうございます。
今回は「溢流性尿失禁」について考えていきます。
溢流性尿失禁は、尿道の狭窄によってうまく尿が排出できず、膀胱にたまり続け、膀胱の容量を超えると少しずつ漏れてくるような尿失禁です。
尿意を感じずにチョロチョロと漏れてしまいます。それも場所を構わずです。
外出がしずらくなる、自効力感が下がるなどの2次的な影響があります。
溢流性尿失禁を引き起こす代表的な疾患は前立腺肥大です。
他にも原因がありますので一緒に確認していきましょう。
また、尿失禁の定義や排尿のメカニズムについてもおさらいのため掲載しています。
良かったらご覧ください。

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• ３．溢流性尿失禁の適応
• ４．目標設定
• ５．看護計画
  • １）観察計画《OP》
  • ２）行動計画《TP》
  • ３）教育計画《EP》

１．尿失禁とは

尿失禁とは尿が不随意に漏れる状態で、以下の6つに分類される。

１）尿失禁の分類

①真性尿失禁
病態：括約筋の不全
原因：先天異常、外傷、骨盤内手術の合併症
対処：
・間欠的自己導尿、膀胱留置カテーテル、膀胱瘻作成

②腹圧性尿失禁
病態：括約筋の経度不全。腹圧上昇時（咳、くしゃみ、荷物もちあげ）に少量の尿が漏れる
原因：妊娠や分娩（骨盤底筋の緩み）、運動不足、子宮がん術後
治療：
・軽症：骨盤底筋訓練、干渉低周波治療→２～３ヶ月で60％程度の改善みられる。
・重症：上記治療に効果が無かった場合、尿道スリング手術（TVT、TOT法）

③切迫性尿失禁
病態：膀胱が過敏で強い尿意により耐え切れずに尿が流出する。
原因：膀胱炎、神経因性膀胱
治療：
・抗コリン薬による薬物治療と骨盤底筋訓練と膀胱訓練。
・生活習慣改善指導：過剰な水分抑制や、カフェイン抑制、トイレの習慣化
※抗コリン薬は前立腺肥大には禁忌（悪化させる）。緑内障患者にも禁忌（発作を誘発します）。

④溢流性尿失禁
病態：慢性不完全尿閉で残尿量が大量になると膀胱内の圧が上昇し、尿が漏れ出る。
膀胱収縮障害でも、膀胱内に大量の尿が残り、溢流する（溢れ出る）
原因：前立腺肥大、高度尿道狭窄、神経因性膀胱、糖尿病、骨盤内術後末梢神経障害
治療：
治療では、前立腺肥大や前立腺癌が原因の場合は原因の改善を行います。加齢による膀胱機能の低下や手術の後遺症、糖尿病の神経障害が原因の場合は、間欠的自己導尿が必要になります。
前立腺肥大：
・前立腺肥大とは、加齢とともに男性の前立腺が徐々に大きくなる状態です。
・初期：保存療法（α１ブロッカー投与、抗男性ホルモン約投与）
・２～３期：TUR-P（経尿道的前立腺電気切除術）、前立腺レーザー術、前立腺摘除術
神経因性膀胱：
・神経因性膀胱とは、排尿に関わる神経経路に不具合が出て、排尿システムがうまく機能しなくなることです。脊髄損傷、糖尿病、多発性硬化症などの膀胱機能障害や、骨盤内手術後の神経障害などが原因となります。
・治療ではバランス膀胱に保つことを目標として投薬する。
・バランス膀胱とは、排尿間隔２時間以上、残尿100ｍｌ未満、残尿率20％以下の状態のこと。
・高緊張性には、神経支配の遮断を目的とした抗コリン薬などを使用
・低緊張性には、コリン作動薬に合わせて、ムスカリン作用を有する薬を使用
・尿道の閉塞が強い場合には、間欠的自己導尿、膀胱留置カテーテル、膀胱瘻作成

⑤反射性尿失禁
病態：上位・下位排尿中枢の間で連絡不全が有り、排尿筋の無抑制収縮が起こる。
原因：仙髄の排尿中より上位の脊髄損傷
治療：
・骨盤底筋体操
・薬物治療：膀胱収縮抑制（カルシウム拮抗薬＋ムスカリン受容体拮抗薬）、
膀胱弛緩薬（抗コリン薬）
・手術：スリング術
・電気刺激療法→骨盤底筋を鍛える効果あり

⑥機能性尿失禁
病態：膀胱の機能とは関係なく、排泄に関連する行動に障害があるために起こる尿失禁。
間に合わない、漏れる。
原因：上下肢の運動機能不全（麻痺、筋力的低下、筋緊張）、認知症（場所がわからない）
治療：
・環境整備や自助具を使用し、間に合わせる為の調整を行う。

２．排尿機能

尿失禁を理解する上で排尿機序を理解する必要があります。国家試験にも頻出ですから、おさらいしておきましょう(´▽｀) 　お急ぎの方は下のジャンプより目的位置に移動してください。

• ３．溢流性尿失禁の適応
• ４．目標設定
• ５．看護計画
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  • ３）教育計画《EP》

１）排尿機能の神経支配

排尿は、自律神経系での自動調節と、体制神経での任意の調節で成り立っており、
支配神経は以下のようになっています。
★排尿の指示系統は「大脳皮質（前頭葉）」→脳幹・橋「排尿中枢」→仙髄「排尿中枢」です。
①交感神経（下腹神経）
・排尿筋を弛緩、内尿道括約筋を収縮→排尿を抑制する
②副交感神経（骨盤神経）
・排尿筋を収縮、内尿道括約筋を弛緩→排尿を開始する
③体性神経（陰部神経）
・外尿道括約筋を収縮→排尿の一時停止をする（我慢）

２）排尿の機序

排尿は次の機序で成り立っています。
①膀胱に尿が貯まる。
大脳皮質（前頭葉）で尿の流入を感知し、脳幹の排尿中枢へ知らせが届く。
　脳幹の排尿中枢は、下腹神経を刺激して膀胱の排尿筋を弛緩させて、内尿道括約筋を収縮させる。
　よって膀胱が尿を入れる入れ物として機能する。
②膀胱内に一定の尿量が貯留する。
膀胱内に150～300ｍｌ程の尿が貯留する。
膀胱壁が伸展し、大脳皮質（前頭葉）で尿が溜まってきたことを知覚する。
　大脳皮質は、脳幹の排尿中枢へ排尿するための指令を出す。
　脳幹の排尿中枢は、仙髄の排尿中枢へ排尿するための指令を出す。
　脳幹の排尿中枢は、上の指示と同時に、下腹神経の活動中止も指示する（蓄尿を中止する）。
③排尿反射が起こる。
　脳幹の排尿中枢から指示を受けた、仙髄の排尿中枢は、
骨盤神経を通じて排尿筋を収縮させ、内尿道括約筋を弛緩させる。
すると、膀胱が収縮し、尿道が開くため排尿する。
④排尿を我慢するとき
　大脳皮質は②で尿の貯留を認識していても、すぐに排尿させずに蓄尿を継続させることができる。
　大脳皮質は、仙髄の排尿中枢に尿を我慢するように指令を出す。
　仙髄の排尿中枢は、陰部神経を介して外尿道括約筋を収縮させて、排尿を防ぐ。

３．溢流性尿失禁の適応

・前立腺肥大
・高度尿道狭窄、
・骨盤臓器脱（膀胱や尿道を圧迫している）
・神経因性膀胱：
・神経因性膀胱とは、排尿に関わる神経経路に不具合が出て、
排尿システムがうまく機能しなくなることです。
・尿をためられない、急に強い尿意を感じる、排尿時にいきみ
が必要となるなどの症状が出ます。
（・脳血管疾患・糖尿病・子宮全摘術後・骨盤内手術後・アルツハイマー病
・パーキンソン病・多発性硬化症・小脳変性症・二分脊椎症
・椎間板ヘルニア・脊柱管狭窄症）
・過活動膀胱
　・過活動膀胱とは神経系の異常で畜尿、排尿機能に異常をきたしたもの。
　　神経系の異常ではない過活動膀胱もある。
　・神経因性過活動膀胱は脳出血、脳梗塞、パーキンソン病、外傷により
　　神経回路の障害が起きて排尿障害をきたしている状態。
　・非神経因性過活動膀胱とは、前立腺肥大や骨盤底筋の脆弱によって
　　神経とは関係ない要因で排尿障害をきたしている状態。
　・症状としては、急に尿意が強くなる、頻尿、我慢できずに失禁してしまう
　　がある。
・便秘・宿便

４．目標設定

目標は患者さんを主語にして立てます。
・内服薬の用法容量を守ることができる。
・排尿の状態を確認できる。
・尿路感染を防ぐために下着やパッドなどの清潔を保つことができる。
・清潔操作で自己導尿ができる。

看護師を主語にする場合には次のようになるとおもいます。
・患者が、排尿障害を抱えながら、尿路感染を起こさないような自己管理能力獲得のための支援をする。
・患者が、服薬コンプライアンスを維持し、症状の悪化をきたさないための支援をする。
・患者が、自己導尿の手技を獲得するための支援をする。

５．看護計画

１）観察計画《OP》

・年齢、性別
・認知機能（長谷川式20点以下、MMSE21点以下で認知症疑い）
・ADL、介助量（全介助、部分介助）
・残尿量
・骨盤内手術歴
・神経因性膀胱：
（・脳血管疾患・糖尿病・子宮全摘術後・骨盤内手術後・アルツハイマー病
・パーキンソン病・多発性硬化症・小脳変性症・二分脊椎症
椎間板ヘルニア・脊柱管狭窄症）
・排泄環境（ポータブル、おむつ、リハパン）
・水分摂取量（飲みすぎていないか）
・水分の摂取経路（経口、点滴、経管栄養）
・尿意の有無（神経障害で膀胱壁に障害がある場合には尿意を感じにくくなる）
・下腹部痛
・膀胱緊満（恥骨上部に緊満した膀胱を触れる）
・尿の回数、頻尿
・排尿パターン（〇時間おき、食後など）
・尿漏れ、尿漏れの量、頻度、
・残尿感、持続する尿意
・利尿薬の内服の有無
・介助が必要な場合、看護師や家族に助けを求めることができるか
・自己導尿の手技を獲得しているか
・間欠的バルンカテーテルを使用している場合には、挿入の手技を獲得しているか
・バルンカテーテルの蓄尿バック内の尿を清潔に破棄しているか
・服薬を指示通り内服しているか

２）行動計画《TP》

・安全な療養生活が送れるように療養環境の整備を行う。
・リハビリの進行具合を確認しながら、患者にあった排泄環境を整備する。
・尿意を感じた際に、スムーズに移動できるよう、トイレまでの動線を確保する。
・トイレやポータブルまでの移動で転倒が起こらないように、整頓する。
・トイレへの移動時に管類が引っ張られないように整頓する。また、管類の管理を患者に教える。
・付き添いが必要な患者で、ナースコールを押さない（あるいは押せない）場合には、一人で動いて転倒するリスクがあるため、ナースステーションに近い部屋にする。できない場合には、頻回に見回る、排尿パターンを把握して定期的に誘導する、センサーマットを使用するなどの工夫をする。
・着脱しやすい服を選択する。
・排尿パターンに合わせてトイレ誘導をする。
・排尿時に怒責をかけて膀胱をからにできるように声掛けする。
　・腹圧をかける。
　・下腹部に握りこぶしを置き、怒責をかけながら膀胱を骨盤内の方向に圧迫する。
　　（尿が出なくなるまで何度か繰り返す）
・おむつ交換の頻度を適切に設ける。
・尿漏れがある場合には、パッドを使用し、こまめに交換する。
・おむつ装着者は陰部洗浄を行う。トイレ使用の患者はウォシュレットの使用を勧める。
・残尿があり、導尿が必要な場合には、清潔操作で行う。
・自己導尿の手技が獲得できるよう指導・見守りをする。
・間欠的バルンカテーテル使用の場合には自己挿入の指導・見守り・介助をする。
・夜間頻尿などで睡眠が十分でない場合には、医師へ報告相談する。
・夜間頻尿がある場合には、夜間だけポータブルトイレや尿器を使用することを提案する。
・夜間の排尿がある場合には、反射テープなどでトイレまでの道順を示すマーキングを行う。
・家族構成や、主介護者のADLを加味したケア計画を立てる。そのうえで、患者と家族がケアを自宅でも実践できるように、わかりやすく説明しながら、一緒に実践し、覚えてもらう。
・介護負担が大きくならないように、患者自身ができることは、自分でできるように促す。
　自助具を使用するなどの工夫をする。
・メディカルソーシャルワーカーとの橋渡しをし、在宅での療養生活に必要な環境を整えてもらう。

３）教育計画《EP》

・自己導尿が必要な場合には、手技をパンフレットで説明する。
・自己導尿による感染リスクについて説明する。
・自己導尿に使用する物品の管理について説明する。
・バルンカテーテル挿入の場合には、尿廃棄の方法について説明する。
・バルンカテーテルによる尿路感染リスクについて説明する。
・バルンカテーテルを引っ張ることで尿道損傷のリスクがあることを説明する。
・服薬の重要性について説明する。
・尿がでなくなった、尿が出すぎる、急な尿意で間に合わなくなる、尿漏れがひどくなるなどの症状があらわれたら、医師や看護師へ相談するように説明する。
・尿意を感じにくい神経障害のある場合には、定期的に排尿するように説明する。
・排尿時に下腹部を圧迫（膀胱を腹壁上から圧迫）し、尿を出し切るよう説明する。
・ご自身でトイレまで移動できる患者は、自身でトイレまで移動できるように、手すりの場所や経路を説明する。
・介助を必要とする場合には、安全のためにナースコールで看護師を呼ぶようにお願いする。何度も自分で動いてしまう場合には、繰り返し説明する。
・医師の安静度の指示に従う必要があることを説明する。リハビリで自信がついてきても、一人で動かないように説明する。
・尿のパッドは汚染したら早めに交換するように説明する。尿路感染のリスクについても説明する。
・骨盤底筋体操の方法を、パンフレットを使用して説明する。
・退院前から、自宅の排泄環境を整える。ソーシャルワーカーと連携して、ポータブルトイレを設置してもらうなどの工夫をする。

溢流性尿失禁に限らず、様々な排尿障害があります。
したの記事で紹介していますので、ご参考になさって下さい。

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株式会社　ごきげんよう

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