機能性尿失禁（看護計画）
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機能性尿失禁（看護計画）
いつもご覧いただきありがとうございます。
今回は「機能性尿失禁」を考えていきます。
尿失禁にはいくつかの種類があります。
なかでも機能性尿失禁は、通常は排尿を自制して我慢できる人が、膀胱機能以外の原因によってトイレに間に合わず失禁してしまうものです。
まず、尿失禁の種類の確認から始めていきましょう。
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１．尿失禁とは
尿失禁とは尿が不随意に漏れる状態で、以下の6つに分類される。
尿失禁の分類
①真性尿失禁
病態：括約筋の不全
原因：先天異常、外傷、骨盤内手術の合併症
対処：
・間欠的自己導尿、膀胱留置カテーテル、膀胱瘻作成
②腹圧性尿失禁
病態：括約筋の経度不全。腹圧上昇時（咳、くしゃみ、荷物もちあげ）に少量の尿が漏れる
原因：妊娠や分娩（骨盤底筋の緩み）、運動不足、子宮がん術後
治療：
・軽症：骨盤底筋訓練、干渉低周波治療→２～３ヶ月で60％程度の改善みられる。
・重症：上記治療に効果が無かった場合、尿道スリング手術（TVT、TOT法）
③切迫性尿失禁
病態：膀胱が過敏で強い尿意により耐え切れずに尿が流出する。
原因：膀胱炎、神経因性膀胱
治療：
・抗コリン薬による薬物治療と骨盤底筋訓練と膀胱訓練。
・生活習慣改善指導：過剰な水分抑制や、カフェイン抑制、トイレの習慣化
※抗コリン薬は前立腺肥大には禁忌（悪化させる）。緑内障患者にも禁忌（発作を誘発します）。
④溢流性尿失禁
病態：慢性不完全尿閉で残尿量が大量になると膀胱内の圧が上昇し、尿が漏れ出る。
膀胱収縮障害でも、膀胱内に大量の尿が残り、溢流する（溢れ出る）
原因：前立腺肥大、高度尿道狭窄、神経因性膀胱、糖尿病、骨盤内術後末梢神経障害
治療：
前立腺肥大：
・初期：保存療法（α１ブロッカー投与、抗男性ホルモン約投与）
・２～３期：TUR-P（経尿道的前立腺電気切除術）、前立腺レーザー術、前立腺摘除術
神経因性膀胱：
・バランス膀胱に保つことを目標として投薬する。
・バランス膀胱とは、排尿間隔２時間以上、残尿100ｍｌ未満、残尿率20％以下の状態のこと。
・高緊張性には、神経支配の遮断を目的とした抗コリン薬などを使用
・低緊張性には、コリン作動薬に合わせて、ムスカリン作用を有する薬を使用
・尿道の閉塞が強い場合には、間欠的自己導尿、膀胱留置カテーテル、膀胱瘻作成
⑤反射性尿失禁
病態：上位・下位排尿中枢の間で連絡不全が有り、排尿筋の無抑制収縮が起こる。
原因：仙髄の排尿中より上位の脊髄損傷
治療：
・骨盤底筋体操
・薬物治療：膀胱収縮抑制（カルシウム拮抗薬＋ムスカリン受容体拮抗薬）、
膀胱弛緩薬（抗コリン薬）
・手術：スリング術
・電気刺激療法→骨盤底筋を鍛える効果あり
⑥機能性尿失禁
病態：膀胱の機能とは関係なく、排泄に関連する行動に障害があるために起こる尿失禁。
間に合わない、漏れる。
原因：上下肢の運動機能不全（麻痺、筋力的低下、筋緊張）、認知症（場所がわからない）
治療：
・環境整備や自助具を使用し、間に合わせる為の調整を行う。
２．排尿機能
尿失禁を理解する上で排尿機序を理解する必要があります。国家試験にも頻出ですから、おさらいしておきましょう(´▽｀)
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１）排尿機能の神経支配
排尿は、自律神経系での自動調節と、体制神経での任意の調節で成り立っており、
支配神経は以下のようになっています。
★排尿の指示系統は「大脳皮質（前頭葉）」→脳幹・橋「排尿中枢」→仙髄「排尿中枢」です。
①交感神経（下腹神経）
・排尿筋を弛緩、内尿道括約筋を収縮→排尿を抑制する
②副交感神経（骨盤神経）
・排尿筋を収縮、内尿道括約筋を弛緩→排尿を開始する
③体性神経（陰部神経）
・外尿道括約筋を収縮→排尿の一時停止をする（我慢）
２）排尿の機序
排尿は次の機序で成り立っています。
①膀胱に尿が貯まる。
大脳皮質（前頭葉）で尿の流入を感知し、脳幹の排尿中枢へ知らせが届く。
脳幹の排尿中枢は、下腹神経を刺激して膀胱の排尿筋を弛緩させて、内尿道括約筋を収縮させる。
よって膀胱が尿を入れる入れ物として機能する。
②膀胱内に一定の尿量が貯留する。
膀胱内に150～300ｍｌ程の尿が貯留する。
膀胱壁が伸展し、大脳皮質（前頭葉）で尿が溜まってきたことを知覚する。
大脳皮質は、脳幹の排尿中枢へ排尿するための指令を出す。
脳幹の排尿中枢は、仙髄の排尿中枢へ排尿するための指令を出す。
脳幹の排尿中枢は、上の指示と同時に、下腹神経の活動中止も指示する（蓄尿を中止する）。
③排尿反射が起こる。
脳幹の排尿中枢から指示を受けた、仙髄の排尿中枢は、
骨盤神経を通じて排尿筋を収縮させ、内尿道括約筋を弛緩させる。
すると、膀胱が収縮し、尿道が開くため排尿する。
④排尿を我慢するとき
大脳皮質は②で尿の貯留を認識していても、すぐに排尿させずに蓄尿を継続させることができる。
大脳皮質は、仙髄の排尿中枢に尿を我慢するように指令を出す。
仙髄の排尿中枢は、陰部神経を介して外尿道括約筋を収縮させて、排尿を防ぐ。
尿失禁だけでなく、排尿全般（蓄尿障害、排尿時の異常）については、「排尿障害」の項で取り扱っています。以下のリンクより参照してみてください。
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排尿障害(看護計画) いつもご覧いただきありがとうございます。今回は「排尿障害」について考えていきます。排尿障害とは尿の蓄積と排出に問題のある状態です。具体的には…
株式会社 ごきげんよう 
３．機能性尿失禁の適応
１）ご本人の問題
・認知症・認知機能の低下（トイレまでの場所が分からなくなり、途中で失禁してしまう）
・麻痺（移動や着脱行為に時間がかかるために間に合わない）
・排尿（失禁）後の残尿がない（失禁量が多く、膀胱に残っていない）＝１回量がしっかり出ている。
※残尿がある場合には溢流性や腹圧性の可能性。
・パーキンソン病（特徴的な歩行障害で移動に時間がかかる）
・筋力低下（歩行障害で移動に時間がかかる）
・視力障害
・衣服の選択ミス（着脱しづらい衣服）
・内服薬：利尿剤→排尿の回数が多くなる、切迫する
・カフェイン、アルコールの摂取、多飲→排尿回数が多くなる、切迫する
２）環境の問題
・トイレまでの距離が遠い、煩雑、手すりがない
・トイレまでの照明が暗く見づらい
・慣れない環境（入院や施設入所）
４．目標設定
目標は患者さんを主語にして立てます。
・トイレまでの道のりを整備できる。
・排尿環境を整えることができる。
・着脱のしやすい衣服を選択できる。
・尿意が切迫するような生活習慣を改める。
５．看護計画
１）観察計画《OP》
・年齢、性別
・認知機能（長谷川式20点以下、MMSE21点以下で認知症疑い）
・意識障害（せん妄など）
・ADL、介助量（全介助、部分介助）
・基礎疾患（神経系に影響を与える疾患）：パーキンソン、筋ジストロフィー、糖尿病など多数
・歩行障害
・運動機能、歩行時の自助具の使用
・生活環境（自宅トイレまでの距離）・排泄環境（ポータブル、おむつ、リハパン）
・水分摂取量（控えていないか、飲みすぎていないか）
・水分の摂取経路（経口、点滴、経管栄養）
・尿意の有無
・尿意を感じてから、トイレまでの移動にかかる時間
・尿の回数
・排泄行為（衣服の着脱）に問題がないか
・利尿薬の内服の有無
・排尿パターン（〇時間おき、食後など）
・介助が必要な場合、看護師や家族に助けを求めることができるか
２）行動計画《TP》
・医師やリハビリと連携し、患者に合った安静度の確認を行う。何をどこまで動かしていいか、どうすると危険かを確認する。
・ADLが維持できる程度に、生活リハビリの視点で筋力と可動性を維持する。
栄養摂取を促す。
・リハビリの進行具合を確認しながら、患者にあった排泄環境を整備する。
・尿意を感じた際に、スムーズに移動できるよう、トイレまでの動線を確保する。
・トイレやポータブルまでの移動で転倒が起こらないように、整頓する。
・トイレへの移動時に管類が引っ張られないように整頓する。また、管類の管理を患者に教える。
・付き添いが必要な患者で、ナースコールを押さない（あるいは押せない）場合には、一人で動いて転倒するリスクがあるため、ナースステーションに近い部屋にする。できない場合には、頻回に見回る、排尿パターンを把握して定期的に誘導する、センサーマットを使用するなどの工夫をする。
・着脱しやすい服を選択する。
・排尿パターンに合わせてトイレ誘導をする。
・膀胱訓練の介助をする。
・夜間の排尿がある場合には、反射テープなどでトイレまでの道順を示すマーキングを行う。
・家族構成や、主介護者のADLを加味したケア計画を立てる。そのうえで、患者と家族がケアを自宅でも実践できるように、わかりやすく説明しながら、一緒に実践し、覚えてもらう。
・介護負担が大きくならないように、患者自身ができることは、自分でできるように促す。
自助具を使用するなどの工夫をする。
・メディカルソーシャルワーカーやケアマネジャーとの橋渡しをし、在宅での療養生活に必要な環境を整えてもらう。
※手すりの設置、ポータブルトイレの設置など。
３）教育計画《EP》
・自身でトイレまで移動できるように、手すりの場所や経路を説明する。
・アルコールやコーヒーなどの過剰摂取は頻尿につながると説明する。
・介助を必要とする場合には、安全のためにナースコールで看護師を呼ぶようにお願いする。何度も自分で動いてしまう場合には、繰り返し説明し、行動変容を促す。
・リハビリの進行具合を確認しながら、患者と相談し、患者の体格や習慣に沿った排泄環境を整備する。
・医師の安静度の指示に従う必要があることを説明する。リハビリで自信がついてきても、一人で動かないように説明する。
・尿のパッドは汚染したら交換するように説明する。尿路感染のリスクについても説明する。
・尿がでなくなった、尿が出すぎる、急な尿意で間に合わなくなる、尿漏れがひどくなるなどの症状があらわれたら、医師や看護師へ相談するように説明する。
・退院前から、自宅の排泄環境を整える。ソーシャルワーカーと連携して、ポータブルトイレを設置してもらうなどの工夫をする。
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