体液量過剰（看護計画）

いつもご覧いただきありがとうございます。
今回は体液量が過剰となる方を対象とした看護計画です。
まず体液とはなんだったかというおさらいから始めましょう。
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• ２．看護計画「体液量過剰」の対象
• ３．目標
• ４．看護計画
  • １）観察計画（ＯＰ）
  • ２）行動計画（ＴＰ）
  • ３）教育計画（ＥＰ）

１．体液バランスとは

１）体液とは

動物が何らかの形で体内に持っている液体のこと。
一般的には消化液（唾液、胃液、胆汁、膵液、腸液）、汗、涙、鼻汁、尿、精液、用水、乳汁も体液といわれるが、今回はこれらを含まず、生物学的な体液を「体液」とする。
生物学的には、管腔内、組織間（管腔外）、体腔内、に存在する液体をさす。

１．細胞内液
２．細胞外液
（１）管内液
　　①血漿
　　②リンパ液

（２）管外液
　　①間質液　※１

（３）その他体腔液
　　①漿膜腔液・・・胸水、腹水、心嚢液
　　②脳脊髄液
③関節液（滑液）
　　④眼房水（房水）

※１　間質液
間質液とは、細胞を浸す液体で、細胞外液より血液とリンパ液を除く体液を指す。
組織液ともよばれる。
酸素やタンパク質は、血管→毛細血管→間質液→細胞へと拡散する。
海外ではリンパ液と間質液の明確な区別がなく、「リンパ液」とだけ呼ばれる。
間質液は血管膜（半透膜）を通して、膠質浸透圧や筋肉などの圧力によって、水分と血液ｶﾞｽ（酸素と二酸化炭素）をやり取りする。
タンパク質や老廃物、ウィルスや癌細胞などの分子の大きいものはリンパ管を通る。

２）体液の構成

（１）成人の場合
・全体液は体重の60％
　↓内訳は
・細胞内液が40％
・細胞外液が20％
・間質液が15％
・血液（血漿成分のみ）とリンパ液　あわせてが4.5％
・体腔液が0.5%　　

体重70ｋｇ男性を例に、具体的な数字で見てみると、、、
・全水分量：42Ｌ
・細胞内液：28Ｌ（42L×40％÷60％）
・細胞外液：14Ｌ（42L×20％÷60％）
・血漿＋リンパ液：3.15Ｌ（42L×4.5％÷60％）
・間質液10.5Ｌ（42L×15％÷60％）

３）年齢層による構成の違い

・成人女性は男性に比べて脂肪が多いため、体重に対する体液の比率が小さくなる（男性の8割ほど）。
・新生児は体液比が最も高い：78％（細胞外液が多い）
　※４歳ごろに成人と同レベルになる
・高齢者は体液比が低い：50％（細胞内液の減少）

４）体液の移動

①細胞の内側と外側の水移動は浸透圧による。
　細胞の内側と外側はイオンとタンパク分子の移動が起こらない。
　そのため、細胞外に低張の補液がなされると、浸透圧格差で細胞外から細胞内へ水分が移動する。
②血管の内側と外側は浸透圧が同じ。
　血管の内側と外側はイオンの移動が原則自由なため浸透圧はほぼ等しくなる。
　血管を通過できない低たんぱく分子などでつくられる膠質浸透圧格差により水移動が行われる。

５）日々の水分出納

（１）摂取する水分
①飲料水　　　　1100ｍｌ
②食物中の水　　1000ｍｌ
③代謝水　　　　300ｍｌ
合計　　　　　　2400ｍｌ

※代謝水は、栄養素が体内で代謝されて発生する水

（２）1日に排泄する水分
①尿
　・随意尿： 1000ｍｌ
　・不可避尿：400ｍｌ
②不感蒸泄　　900ｍｌ
③便　　　　　100ｍｌ
合計　　　　　2400ｍｌ

※随意尿：摂取した水分量を反映　1000ｍｌ
※不可避尿：体内で生産され老廃物を排泄留守ために必要な尿
　　水分摂取をしなくても400～500ｍｌは排泄される
※不感蒸泄：汗とは別に自然に皮膚や呼気から蒸発する水分

２．看護計画「体液量過剰」の対象

１）個人的因子
・認知機能低下：何度も水分を飲んでしまう、過剰に食事をとってしまう
・寝たきり（循環の低下）
・妊娠：下腹部増大により子宮の静脈を圧迫する、血液の希釈による浮腫
・拒食症：タンパク摂取の減少、栄養不良
・過食症：余分に食事からの水分を摂取してしまう
・服薬管理不足（利尿薬などを指示通り服用しない）
・塩分の過剰摂取
・水分の過剰摂取

２）疾患に関連するもの
・心不全
　・全身性浮腫、肺水腫、胸水
　・BNP高値、頚静脈怒張
・腎不全・ネフローゼ症候群
・肝不全
　・低たんぱく血症 →全身性浮腫
　・側副血行路：食道静脈瘤、痔核、メデューサの頭
・全身の炎症：感染症、敗血症
・局所の炎症：蜂窩織炎、痛風、魏痛風
・代謝異常
・内分泌異常
　・甲状腺機能低下→全身性浮腫
　・副腎皮質機能低下→全身性浮腫
・乳癌ＯＰＥ後のリンパ浮腫（局所性浮腫）
・腫瘍
　・胸水、腹水
・静脈炎→炎症が起きているところに局所性浮腫が起こる
・感染症→炎症が起きているところに局所性浮腫が起こる
・外傷→炎症が起きているところに局所性浮腫が起こる
・静脈血栓症、静脈弁不全→局所性浮腫
・血管奇形、静脈瘤
・内分泌異常
・低たんぱく症

３）治療に関するもの
・過剰輸液
・水中毒（向精神薬副作用）
・安静臥床、免荷、ギプス固定
・特定の薬物治療：抗高血圧薬、抗てんかん薬、NSAID、ステロイド性抗炎症薬

３．目標

目標は患者さんを主語にして立てます。
・原疾患の治療に向き合う（増悪を防ぐ、改善を目指す）ことができる。
・食習慣を見直し、問題点を改善する（Na、水、タンパク質）。
・浮腫のセルフケアの方法を習得する。
・適度な運動や生活リハビリを取り入れる。

４．看護計画

１）観察計画（ＯＰ）

・年齢
・性別
・ADL・IADL
・認知機能
・食行動に関する関心、行動
　・内服薬を処方通りに飲んでいるか：利尿薬など
・筋肉量、運動量
・介助者
・バイタルサイン
・各種検査：
・血液データ
　・尿検査
・CT、X-P（水の貯留、炎症、骨折、器質的疾患の有無）
　・心電図
・原疾患、既往歴
　・器質的疾患
　・機能的疾患
・治療計画
　・クリニカルパス
　・内服薬
　・手術予定（絶飲食期間、術式など）、術中経過、術後経過
　・点滴：内容、量
　・弾性ストッキング着用
・塩分・水分摂取量
・タンパク質摂取量
・心機能
・心雑音、呼吸困難、ピンク淡
・腎機能
　・尿量、尿比重、色、におい、混濁
・浮腫
・肺雑音、ピンク色淡、夜間の呼吸困難

２）行動計画（ＴＰ）

・浮腫に対するケアを行う。
　・浮腫のある部位の保清・保湿を行う。（皮膚からの感染予防、皮膚保護）
　・浮腫のある部位に傷が起こらないよう気を付ける
　・傷を作らないように爪を切る
　・足浴を行う（血行促進）
　・安静臥床時は、下肢を挙上する
　・弾性ストッキング、弾性包帯を着用する
　・弾性ストキング・弾性包帯着用時は定期的に循環を確認する
　　（血行障害、神経障害、皮膚潰瘍、壊死を防ぐ）
・ギプス固定部の循環を定期的に確認する。
・リンパ浮腫（乳癌OPE後）患側で血圧測定、採血、注射はしない。
・リンパ浮腫に対してリンパマッサージを行う

３）教育計画（ＥＰ）

・摂取したメニューと量・飲水量を確認し、記載するようにお話しする。
・食事内容をアセスメントし、疾患に合わせて適量を摂取できるようにお話しする。
・適切な水分、塩分量、タンパク質摂取量について説明する。
・具体的な減塩メニューを栄養士から説明してもらう。
　・具体的なタンパク質が摂取できるメニューを栄養士から説明してもらう。
・医師から処方されている内服薬は用法通りに服用するようお話しする。
・浮腫のある部位の留意点についてお話しする。
・循環の妨げとなるような締め付けの強い衣服やコルセットなどの着用は控えるようにお話しする。
　・皮膚が菲薄化しているため、こすらないように注意する。
・乳癌オペ後のリンパ浮腫に対して、生活上の注意点を説明する。
・リンパ節郭清等、手術を行った腕に傷をつくらない（擦り傷、切り傷、虫刺され、日焼け、やけど、ひびわれ、ささくれ、巻き爪、深爪）
・腕の疲れが出ないよう、負担をかけない（過度な運動、買い物、家事）
・腕・体を締め付けない（ブラジャー、ガードル、時計、袖口のしまった服）
・肥満を避ける（皮下脂肪が増えるとリンパの流れが悪くなる）
・温めすぎない（サウナ、長時間入浴）
・飛行機など気圧の変化を避ける

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