目次
感染リスク状態
いつもご覧いただきありがとうございます。
今回は「感染リスク」について学んでいきましょう。
私たちは新型コロナを経て、多くの方は「呼吸器感染」に対しての対策を、体験し習得してきました。
感染は呼吸器感染だけではありません。
感染症は、病原菌の存在と、それに接触した場合、それを媒介した場合、自然な免疫が働かず弱い菌にも感染してしまう場合のように、菌に接触した機会と自身の免疫力が大きく関係しています。
感染の3要因について学ぶと、対策が見えてきます。まずは3要因から学んでいきましょう。
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１.感染が成立する要件について考えてみましょう。
冒頭でお話しした３要因は以下のようになっています。
✩感染の３要因
１、感染元：感染の原因となる細菌やウィルスを含んでいるもの。
・血液、体液、分泌物、排泄物
２、伝播経路：感染源を媒介する手段
・接触感染、飛沫感染、空気感染
３、感受性宿主：抵抗力の低下した宿主
・年齢、基礎疾患、免疫状態、医療処置、侵襲的な治療、薬物（ステロイド、抗生物質）、栄養状態
これらの３要因が一つでも断たれれば感染は成立しないといわれています。先の３要因をさらに細かく分類したものが6要件です。
✩感染の６要件
１、病因：細菌、ウィルス、真菌、原虫、リケッチア、クラミジア、マイコプラズマ、寄生虫
２、病原巣：患者、医療従事者、環境
３、排出門戸：身体開口部（口、鼻、肛門）、菌のついた手指、医療器具
４、伝播経路：接触感染、空気感染、飛沫感染
５、侵入門戸：鼻、口、創傷、カテーテル挿入部
６、感受性低下：易感染状態（免疫不全、抗がん剤使用、低体温、ステロイド使用、免疫抑制剤使用など）
３要因や６要件の一つでも断つことができれば、感染成立を防げるとすれば、基本的な感染対策（換気、手洗い、適切な汚物の処理）で防げることが見えてきます。
２.看護計画「感染リスク状態」の対象
１）疾患に起因するもの
・糖尿病（好中球貪食機能低下、免疫反応低下、血流障害などによる易感染状態）
・治療にステロイドを使用する疾患（ステロイドは細胞性免疫を抑制する効果あり。容量と投与期間により感染リスクが増加する）→免疫力低下
・呼吸器系：喘息、喘息様気管支炎、COPD（肺気腫、慢性気管支炎）、間質性肺炎（急性、特発性）、好酸球性肺炎、薬剤性肺炎、サルコイドーシス、肺水腫、咽頭周囲炎、急性喉頭蓋炎、カリニ肺炎、サイトメガロウイルス肺炎、結核
・循環器系：心筋炎（パルス療法）、心膜炎、急性リウマチ性心内膜炎、急性リウマチ性全心炎、高安動脈炎
・消化器系：潰瘍性大腸炎、クローン病、急性肝炎、劇症肝炎、薬剤性肝障害、自己免疫性肝炎、原発性胆汁性胆管炎、腸チフス、急性腹膜炎
・腎・泌尿器系：急性進行性糸球体腎炎、ネフローゼ症候群、HBV・HCV関連腎症
・血液系：再生不良性貧血、自己免疫性溶血性貧血、特発性血小板減少性紫斑病、血栓性血小板減少性紫斑病
・代謝系：低血糖症、アミロイドーシス
・内分泌系：甲状腺機能亢進症（バセドウ病）、甲状腺機能低下症、急性副腎不全、慢性原発性副腎皮質機能低下症（アジソン病）
・アレルギー・免疫系：関節リウマチ、エリトマトーデス、多発性筋炎、強皮症、全身性血管炎（ANCA関連など）、シェーングレン症候群、ベーチェット病
・神経系：多発性硬化症、多発性ニューロパチー、ギランバレー症候群、末梢性顔面神経麻痺
・悪性腫瘍：白血病、悪性リンパ腫、多発性骨髄腫
・運動器系：椎間板ヘルニア、頸肩腕症候群、関節周囲炎、手根管症候群、急性痛風性関節炎（痛風）
・皮膚疾患：重症皮膚炎、紅皮症、急性蕁麻疹、重症薬疹、天疱瘡、類天疱瘡
・その他：出血性ショック、宿植片対宿主病、急性脊髄損傷、血液型不適合輸血、アナフィラキシーショック、肺血症、結核、ハンセン病、
・免疫抑制剤を使用する疾患→免疫力低下
・自己免疫性疾患、臓器移植時の拒絶抑制、宿植片対宿主病予防
・免疫抑制剤の使用：プログラフ（タクロリムス）、グラセプター（タクロリムス）、ネオーラル（シクロスポリン）、アザニン（アザチオプリン）、イムラン（アザチオプリン）、
リツキサン（リツキシマブ）など
・脳梗塞などによる嚥下障害
２）上記以外の感染リスク要因：
・乳児（生後４ヶ月までは母親由来のIgG残るがそれ以後消失、免疫力低下する）
・感染症のアウトブレイクやパンデミック。
・病院・施設入所：菌を拾いやすい環境
・手術：身体への侵襲への補修。ホメオスタシスへの影響。創感染、気道感染、肺炎。など。
・喫煙：気道粘膜の慢性的炎症、変性、一次防御機能の低下。
・貧血、循環不全
・ワクチン未接種
・低体重（栄養不足）、過体重
・褥瘡
・医療留置物：
・中心静脈栄養、抹消静脈栄養
・膀胱留置カテーテル
・気管切開、人工呼吸器、自己喀痰困難
・ドレーン留置
・セルフケア不足（手洗い、含嗽、マスク未着用）、精神疾患などでセルフケアを拒否する
・全身熱傷（熱傷は全身傷だらけと同じ状況です）
３.看護目標
目標は患者さんを主語にします。
・感染の3要因を断ち、感染成立を防ぐことができる。
・創部の清潔を保ち、感染を予防できる。
・感染予防対策について述べることができる。
４.看護計画
１）観察計画（OP）
・治療計画（抗がん剤の使用、ステロイドの使用、免疫抑制剤の使用）による作用と副作用
・易感染性の疾患（AIDS、糖尿病、白血病、熱傷など）の進行や症状、治療による易感染の程度
・侵襲のある治療（手術、ガンマ線など）の経過
・血液検査結果（WBC、CRP、プロカルシトニン、血清アミロイドAタンパク（SAA））の推移
※プロカルシトニンは感染症と相関性があります（正常値0.3ｎｇ/ｍｌ以下）
・画像診断（XP、CTなど）での感染兆候
・発熱（平熱より１℃以上の体温上昇）
・頻呼吸、血圧変動、脈拍変動などバイタルサインの変調
・呼吸音の左右差、肺雑音（喀痰による気管支閉塞、無気肺）
・気管切開部周囲の状況（感染兆候）
・喀痰の性状、量、臭気
・便の性状（ノロウィルスなどの消化管感染症）の推移
・便の回数
・尿の性状、尿の回数（尿路感染症）
・ドレーン挿入部の状況（感染兆候）
・ドレーンからの廃液（色、量、臭）
・中心静脈カテーテルの刺入部の状況（感染兆候）
・脂肪製剤（プロポフォールやイントラリポス）の投与
・バルンカテーテ挿入部の状況
・尿の性状、量、臭気
・帯下の異常（性感染症）、陰部の掻痒、発赤、熱感
・創部の状況（熱感、発赤、腫脹、疼痛）、膿様分泌物、離開
・感染に対する意識（手洗いの未施行）
・汚物の取り扱いが不適切（汚物に触れた手で別のところに触れる）
・療養環境（入院・施設入所・不潔な環境）
・低栄養：
TP（6.7ｇ/ｄｌ以下）、ALB（3.8ｇ/ｄｌ以下）、
コレステロール（120ｍｇ/ｄｌ以下）、
Hb（男性13.5ｇ/ｄｌ以下、女性11.5ｇ/ｄｌ以下）、BMI（18.5以下）
※低栄養は褥瘡や縫合不全などのリスクです
・生活環境の清潔さ（衛生的でない環境や地域、ゴミ屋敷など）
・感染症流行→地域での流行（アウトブレイク）、世界的流行（パンデミック）
・衛生物品の不衛生な取り扱い（哺乳瓶、おむつ）
・褥瘡の状態（上皮化する前は感染リスクが高い）
・食事の形態（嚥下機能に適した食事であるか）
・食事摂取状況（食事の際のむせ込み、食後のSPO2低下、肺雑音、吸引物）
・経管栄養時の姿勢、経管栄養直後の姿勢
・口腔内の衛生環境（不十分なマウスケア）
・ワクチンの摂取状況
２）行動計画（TP）
・クリーンルーム使用の場合は、使用基準を守り、外部からの病原菌を持ち込まない
・清潔な療養環境を保持する（定期的な換気、片付け、清掃、環境整備）
・アウトブレイク、パンデミックの際には、マスク着用や手洗いを励行する。
３密（密閉、密集、密接）を避ける
・易感染患者に対し、マスク着用と手洗いが習慣となるように、行動を促す。
・一処置一手洗いを励行する（手指消毒でもよい）
・状況に応じて標準予防策（スタンダードプリコーション）の実施。
※スタンダードプリコーション：
すべての血液・体液・粘膜・を感染源とみなし、
手指衛生の徹底や個人防護具（PPE）を適切に使用することをいいます。
※個人防護具（PPE）
・装着時：手洗い→ガウン→マスク→フェイスシールド→手袋
（手袋はガウンの前でもいい）
・外す時：手袋→手指アルコール→フェイスシールド→マスク→ガウン
（最も汚い手袋を先に外します）
・嚥下障害のある場合、食事前に頸部・肩の体操、
嚥下体操（口・舌の体操、パタカラ体操）、唾液腺マッサージを行う。
・嚥下障害のある場合、食形態を工夫する
（とろみ付き、一口大、刻みあんかけ、ムース食、ペースト食）
・嚥下障害のある場合、自助具の工夫をする（スプーンを１口大のものにし、一口量が適切となるように工夫する）。
・食事摂取時、経管栄養時の姿勢を整える。
・口腔ケアを行い、口腔内の清潔を保持する。
・たんの多い場合は適宜吸引を行い、気道浄化に努める。
・オムツ着用の際は、定期的にオムツの交換をし、排泄物による皮膚のトラブルが起こらないようにする。
・体位交換を定期的に行い、褥瘡の発生を防ぐ。
・自力体位変換が困難な場合は、エアマットを導入し、褥瘡好発部位への過度な重圧を避ける。
・Baカテーテルを適切に固定し、尿道口の損傷を防ぐ。
・Baカテーテルの尿廃棄の際には不潔とならないように留意する。
・CVカテーテル挿入部のフィルム交換は清潔に行う。
・CVカテーテル挿入部から輸液までを順に辿り、破損や異常がないかを確認する。
・CVカテーテル感染の兆候があったら医師へ報告する。（カテーテル先端を培養に出す（と思います）ので介助する）
・プロポフォールを使用している際には１２時間おきにルートを交換する。
・輸血製剤の使用ルートは24時間以上使用しない。
※気になる方はCDCガイドライン
https://www.info-cdcwatch.jp/views/pdf/CDC_guideline2011.pdfをチェックしてください。
・留置針は72～96時間ごとに交換する。ルートも同時に交換する。
・透析の場合AVシャントの感染がないか、シャント音があるか確認する。
・ドレーンが引っ張られないように適切に固定する。
・ドレーンのメラバック交換の際は清潔に行う。
※脳ドレーン、硬膜外麻酔などの挿入物も同じ
・鎮静剤使用や、神経筋疾患などの自己喀痰困難な場合は、排痰ケアを行い、肺炎を予防する。
・RASSを用い、過鎮静となっていないか確認する。
・人工呼吸器関連肺炎（VAP）予防のために、回路の点検を行い、清潔操作で喀痰を吸引する。
・下肢末梢の血行不良や壊死がある場合は、足浴をし、清潔と血流保持をする。
・予防接種計画に基づく接種を促す。
・高齢者はインフルエンザや肺炎球菌ワクチンの接種を促す。
・術後、創部のガーゼ交換を清潔に行う。
・空気感染症患者の入院時には、N95マスクを装着し、陰圧室を用意する。
・感染症患者が複数発生した場合は、ゾーニングを行い、拡大を防ぐ。
・ノロウィルスの際は、次亜塩素酸を適切に使用し、殺菌する。（床、触れたところ、寝衣）
・ノロウィルスの排泄物はビニールに包み他に触れないように移動させる。
３）教育計画（EP）
・免疫力低下をきたす疾患の場合、免疫力低下による感染リスクを説明する。
・免疫力低下時の感染予防行動（手洗い、マスク、３密を避ける）を説明する。
・免疫力低下（抗がん剤など）時は、病院のルールに従うように説明する。
（生もの食事ダメ、鉢植えは土壌に菌がいるからダメなどいろいろな規制があります）
・予防接種の有効性と副作用について説明する。
・Ba、ドレーン、点滴などの挿入物が地に落ちて不潔にならないように説明する。
・挿入物を引っ張らないように説明する。
・介護者の認識不足がある場合、正しい手技の獲得のための説明をする。
（喀痰吸引、おむつ交換、排泄物の取り扱い、食形態、食事介助の留意点など）
・創部の疼痛や滲出液があったら申し出るように説明する。
・バランスよく食事を摂取するように説明する。
（偏った食事は創部の治癒遅延や皮膚のバリア機能低下、褥瘡治癒遅延など様々な影響がある）
・性感染症を繰り返さないために、不特定多数のパートナーとの関係に対する認識の改善や、コンドームの着用の必要性を説明し、行動変容を促す。性感染症による命の危険や不妊症についても説明する。
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