看護計画　領域２　栄養

NANDA-00216　看護計画　母乳分泌不足

領域２　栄養
組織の維持と修復、およびエネルギーの産生の目的で、栄養素を摂取し、吸収し、利用する活動
類１　摂取　食物や栄養素を体内に摂取すること

00216　母乳分泌不足

看護診断：母乳分泌不足
定義：母乳の分泌が低下した状態

いつもご覧頂きありがとうございます。
今回は「母乳分泌不足」です。
母乳の分泌が不足する理由には何があるでしょうか？
母乳分泌までのメカニズムから考えてみましょう。

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１．母乳分泌まで

１）母乳

①初乳：産褥２日ころから分泌される。水溶性半透明
②移行乳：初乳から成乳への移行期に分泌される。
③成乳：産褥7～10日ころに分泌される。白青色不透明

★母乳★
お母さんから赤ちゃんへの贈り物です。単に栄養を与えるだけでなく、母子間の絆形成にも一役買っています。
そんな素敵な母乳について紹介します。

（１）母乳の産生期による違い
①初乳：産褥２日ころから分泌される。水溶性半透明
②移行乳：初乳から成乳への移行期に分泌される。
③成乳：産褥7～10日ころに分泌される。白青色不透明

（２）初乳と成乳の違い
①初乳：
・乳児の免疫機能を補う免疫物質を多く含む。
（IgA、リゾチーム、トランスフェリンなど）
※母乳中のIgAは、乳児の小腸に留まり、病原性のある腸内細菌から乳児を守ってくれる。
・ミネラルが高い。
・タンパク質が多い。
②成乳：
・エネルギー量が高い（児の発育を促す）。
・脂肪が多い。
・乳糖（オリゴ糖）が多い

（３）母乳栄養のメリット・デメリット
①メリット
・母子の愛着形成を促進する。
授乳中はオキシトシンが多く分泌される。オキシトシンは幸福ホルモンとも呼ばれており（幸福ホルモンはほかにもある）、幸せな気分になる、不安や恐怖が軽減する、イライラを緩和する、癒されるなどの精神を安定させる効果があります。
・母体の乳がん・卵巣案・子宮体がんになるリスクを減少する。
これらのガンはエストロゲンの影響を多く受ける。授乳中は卵巣機能がストップし、エストロゲン分泌が減少するため、相対的にこれらのガンのリスクが減少する。
・母乳は消化吸収に優れている。ミネラル、タンパク質、乳糖、脂肪
・母乳は免疫物質を含んでいる。IgA、トランスフェリン、リゾチーム
免疫物質を含んでいるため乳児死亡率を減少させる（腸内細菌から児を守る）

②デメリット
・母乳性黄疸がでることがある
母乳には間接ビリルビンから直接ビリルビンになる作用を妨げる物質が含まれているため、間接ビリルビンが増加し、ビリルビン排泄に影響が出る。間接ビリルビンは脂溶性であるため、皮下組織に沈着し、黄疸がでる。
・ビタミンKが不足する
ビタミンK不足により新生児メレナ（胃粘膜からの出血）を起こす可能性がある。予防のためにK2シロップを経口投与する。

母乳育児にはデメリットもメリットも多くありますね。
一口に母乳育児といっても、簡単にいかない場合もあります。
上手く吸わせられない、乳腺炎になってしまった、児の欲しがるままに与えても不足しているなどです。
状況に合わせて、ラッチオンの方法や、授乳頻度、ミルクとの併用など、母の身になったつもりで介入していけるといいですね。

　

２）母乳分泌のメカニズム

母乳産生には、ホルモンが関与しています。
（１）乳汁産生関係するホルモン
・エストロゲン（卵胞ホルモン）：乳腺細胞増殖促進（乳汁産生の器官である乳腺を発達させる）など多くの機能を持つホルモン。プロラクチン受容体抑制。エストロゲンの作用を知りたい人は★１を参照
※胎盤、卵巣から分泌。胎盤から産生されるため、妊娠中は多くのエストロゲンが産生される。
・プロゲステロン（黄体ホルモン）：月経周期コントロール、妊娠継続
※卵巣、胎盤（妊娠中期以降）から分泌。
・プロラクチン：乳腺の分化、乳汁合成、乳汁分泌、妊娠維持（プロゲステロン産生促進）
※下垂体前葉、胎盤、子宮から分泌。※プロラクチンは深夜に活発に産生される

・オキシトシン：子宮収縮作用、射乳作用（乳腺の筋繊維を収縮させて乳汁を外に出す）
※下垂体後葉から分泌

（２）それぞれのホルモンの役割
プロラクチンは妊娠中にも産生されています。
それなのに、どうして妊娠中には乳汁が分泌しないのでしょうか？
それは、エストロゲンとプロゲステロンの作用によります。
①妊娠時：
妊娠中は、胎盤からエストロゲン、プロゲステロン、プロラクチンが産生されます。
妊娠中のプロラクチンは乳腺を発達させて、産後の乳汁産生に備えています。
乳汁を産生して分泌しないのは、エストロゲンとプロゲステロンが乳腺中のプロラクチン受容体にプロラクチンが結合しないように遮断しているからです。乳腺は発達させながら、乳汁は産生させないような機構があるのですね。
②分娩後：
分娩で胎盤が体外へ排出されます。
胎盤から多く分泌されていたエストロゲンとプロゲステロンが産生されなくなり、それらの血中濃度が下がる。
これまでプロラクチン受容体を遮断していたエストロゲンとプロゲステロンがいなくなったことで、プロラクチンは、プロラクチン受容体と結合することできるようになり、乳汁産生が促進される。
エストロゲンとプロゲステロンの血中濃度低下には2～3日かかるため、産褥0～3日は乳汁分泌量が少ない。
③授乳時：
赤ちゃんが吸啜すると、プロラクチンが分泌されて母乳が産生され、同時に分泌されたオキシトシンにより、乳腺が収縮し母乳が排出される。
・吸啜刺激によりプロラクチンの血中濃度が上昇（1～3分で血中濃度上昇し、10分でピークになる。）
・オキシトシンは幸福ホルモンと呼ばれ、精神を安定させる作用がある。

（３）乳汁が分泌されるまで
①乳腺で産生された乳汁は乳管洞に蓄えられる。
②赤ちゃんの吸啜刺激によりオキシトシンが分泌されて乳管を収縮させる。
それに伴い、乳管洞に蓄えられた乳汁が体外へ分泌される。

　

３）母乳産生に影響する因子

①母乳産生を促進する因子
・乳児の吸啜刺激
・頻回授乳：赤ちゃんの吸啜回数が増えればプロラクチン、オキシトシンの産生が増える。
プロラクチンは分娩直後が最も血中濃度が高い。それ以降は徐々に低下するが、赤ちゃんが吸啜するたびに
一時的にプロラクチン濃度が上昇する。１日に８回以上の授乳をすると、乳汁産生のためのプロラクチン濃度
を維持できる。
・バランスの良い食事：母乳育児中は一日あたりの栄養摂取量を「通常時+350～400kcal」にUPさせます。
・血液循環を良くする：足浴、水分摂取、保温（冷えの回避）で循環促進。循環が促進すると乳腺への血流がスムーズになり乳汁産生が促進します。軽い運動も効果的。
・睡眠：乳児と一緒に眠る時間を取るなどし、睡眠で心身を休息させます。無理はストレスのもとです。
・母乳マッサージ

②母乳産生を阻害する因子
・ストレス：ストレスはオキシトシンを阻害する。
・血流不良、冷え
・貧血
・乳腺炎などの乳頭のトラブル
・ラッチオン(★２)やポジショニングがうまくいかず、赤ちゃんが上手に飲めない

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２．母乳育児成功のための１０か条

日本母乳の会のHPより引用させていただきました。
http://www.bonyu.or.jp/index.asp?page=2&disp_page=2&patten_cd=12&page_no=99
母乳育児成功のための10カ条（10ステップ）
1a．母乳代替品のマーケティングに関する国際規準（WHOコード）と世界保健総会の決議を遵守する
1ｂ．母乳育児の方針を文章にして、施設の職員やお母さん・家族にいつでも見られるようにする
1c．母乳育児に関して継続的な監視およびデータ管理のシステムを確立する
2． 医療従事者が母乳育児支援に十分な知識、能力、技術を持っていることを確認する
3． すべての妊婦・その家族に母乳育児の重要性と方法について話し合いをする
4． 出生直後から、途切れることのない早期母子接触をすすめ、出生後できるだけ早く母乳が飲ませられるように支援する
5． お母さんが母乳育児を始め、続けるために、どんな小さな問題でも対応できるように支援する
6． 医学的に必要がない限り、母乳以外の水分、糖水、人工乳を与えない
7． お母さんと赤ちゃんを一緒にいられるようにして、24時間母子同室をする
8． 赤ちゃんの欲しがるサインをお母さんがわかり、それに対応できるように授乳の支援をする
9． 哺乳びんや人工乳首、おしゃぶりを使うことの弊害についてお母さんと話し合う
10． 退院時には、両親とその赤ちゃんが継続的な支援をいつでも利用できることを伝える

３．「母乳分泌不足」の対象

「母乳分泌不足」は実在型診断なので、「母乳が足りないのかもしれない」のではなく「母乳が足りていない」ことを表す情報が既にある状態です。分泌不足の可能性がある症状を挙げていきましょう。
１）乳児側
・脱水を疑う症状
・大泉門の陥没
・尿量が少ない、濃縮尿
・便秘
・よく泣いている、母乳を欲しがる
・直接母乳を嫌がる
・１ヶ月の体重増加量が500ｇ未満
・吸啜力が弱い（乳汁産生のためのホルモン分泌が不十分）
・ラッチオンが上手くできない。
・口唇口蓋裂
・直接授乳の機会が少ない。

２）母親側
・乳頭刺激時の母乳分泌量減少
・指示量より少ない搾乳量
・乳腺炎
・飲酒
・喫煙
・栄養不良
・貧血
・脱水、水分摂取不良
・治療計画
・ラッチオンを上手く誘導できない。ポジショニングがうまくできない。

４．目標設定

１）リンケージによる目標設定（NOCの後半に掲載されています）

※リンケージはNANDA（診断）とNOC（成果）を繋ぐ役割があります。
・乳幼児の栄養状態
・母乳栄養の確立：母親、乳児
・体液の状態
・体液のバランス
・母体の状態：分娩後
・栄養状態：栄養素の摂取、食物と水分の摂取
・禁煙行動
・リスクコントロール：飲酒、喫煙
・摂食障害の自己コントロール

２）目標

目標は、患者さんを「主語」にします。
「看護者が○○できる」ではなく、
「患者さんが○○できるようになる」といった具合です。
・育児や自身のことなど、不安を一人で抱えず、信頼できる人に相談することができる。（医療者、パートナー、親族など、特定の一人のみでなく複数の人に相談できる）
・母乳分泌を抑制する因子について述べることができ、抑制因子を避ける生活をすることができる。
・母乳分泌を促進する因子について述べることができ、促進因子を取り入れた生活をすることができる。
・正しいラッチオンを身に着けることができる。
・母親以外の家族も育児に参加することができる。

※看護師の目標としては以下のようなものが挙げられると思います。

・母体の精神状態の安定を支援する。（他の人と比較するなど、必要以上に神経質になったり、悲観的にならないように支援する）
・飲酒、喫煙など母乳育児への悪影響を説明し、離脱を促す。
・乳児の体重が順調に増える。
・母乳のみでの栄養摂取が困難な場合は、人工栄養と併用するなど、乳児の栄養確保を支援する。
・正しいラッチオンができるように、理解を促す。
・母乳の生理について説明し、母乳育児維持のための情報を提供する。
・栄養、睡眠が母子ともに確保できるように関わる。

５．看護計画

１）観察計画《OP》

①乳児側
・脱水を疑う症状
・大泉門の陥没
・尿量が少ない、濃縮尿
・便秘
・よく泣いている、母乳を欲しがる
・乳児の覚醒不良（高ビリルビン血症など）
・直接母乳を嫌がる
・１ヶ月の体重増加量が500ｇ未満
・吸啜力が弱い（乳汁産生のためのホルモン分泌が不十分）
・ラッチオンが上手くできない。
・口唇口蓋裂
・直接授乳の機会が少ない。
・会社での授乳ができないなど

２）母親側
・精神状態：
・母乳育児への過剰な心配
・赤ちゃんが大きくなっていないような気がして、足りないのではないかと不安になる
・赤ちゃんが上手にラッチオンできないのは自分のせいではないのかと不安になる
・ボディイメージの変化
・母乳栄養は乳房を下垂させてしまう、という考え
・乳輪の大きさや色の変化
・夫が自分から離れていってしまうのではないかという不安
・授乳時の姿勢
・ラッチオンのさせ方
・乳房を左右ともに授乳させているか
・一日の授乳回数：10～12回　個人差がある
・一日の授乳間隔：生後４週は２～３時間おき、その後３ヶ月までは３～４時間おき
・一回の授乳時間：10～20分
※生後すぐはうまく吸えないため時間がかかるが、赤ちゃんの成長とともに一回の授乳時間が短縮する。
・乳頭刺激時の母乳分泌量減少
・指示量より少ない搾乳量
・乳房トラブル
・非感染性乳腺炎：乳房の腫れ、赤み、発熱
・感染性乳腺炎：乳房のしこり、乳頭からの膿がでる、発熱、疼痛
・乳房緊満
・乳頭部のトラブル
・飲酒
・喫煙
・栄養不良
・貧血
・脱水、水分摂取不良
・治療計画
・ラッチオンを上手く誘導できない。ポジショニングがうまくできない。

２）行動計画《TP》

・授乳環境を整える。（カーテン、個室）
・児の抱き方を指導する
・縦抱き、横抱き、フットボール抱き
・授乳用クッションなどの使用を勧める
・ラッチオンの仕方を指導する
・指をCの字の形にし、乳輪部を保持しくわえさせる。
・児の唇の形がアヒルのようになっていると上手に飲めている。
・母親の水分摂取を促す。
・母親にバランスよく食事を摂取することを勧める。温かい飲み物や食事は母乳を出しやすくします。
・乳房緊満時の対処をする。
・乳房を温めてマッサージし、用手圧搾する。
・頻回の授乳を勧める。
・搾乳を勧める。
・清潔な授乳パットを使用するよう勧める。
・乳頭部痛の対処をする。
・ラッチオンや抱き方を確認し、児が上手に乳頭を加えられるように工夫する。
・疼痛が改善しない場合には、一時的に搾乳に切り替える。
・乳児の口を乳頭から外す際には、無理やり引き剥がさず、児の口の横に指を滑らせて、乳房と唇の間にすき間を作るようにして外す。
・非感染性乳腺炎（赤ちゃんが上手に吸えずに、乳腺が詰まる）の対処をする。
・授乳前に温め、乳房基底部から乳頭部にかけてマッサージを行う。
・ラッチオンや抱き方を確認し、児が上手に乳頭を加えられるように工夫する。
・頻回に授乳する。
・感染性乳腺炎の兆候があれば、医師へ報告する。
・乳児の体重を測定し記録する。

３）教育計画《EP》

・授乳ができる施設を調べておくことを勧める。
大型のショッピングモールなどでは、ベビーの体重が測れるベビースケールが置いてあるところもあります。
・児の定期健診を受け、児の成長を確認するように説明する。
・ぐったりして活気がない、吸啜の力が弱いなど、児の異常があれば、病院に連絡するように説明する。
・自宅での児の体重の測り方を説明する。
（抱っこした体重－大人の体重＝児の体重）→同じような条件で図る。時間、食事の前、オムツを外してなど。
・母子手帳の児の体重の欄を見ながら、正常から逸脱していないかを確認してもらう。
過剰に心配しないように説明する。
・授乳用のケープなどを使用すれば、比較的どこでも授乳できることを説明する。
・母乳を出すためには、母親の栄養や水分摂取が重要だと説明する。
・頻回授乳のメリットについて説明する。
・完全母乳でなくても、児は育つので、不安になりすぎないように説明する。
・困ったことやわからないことがあれば、相談するように、と助言する。
・喫煙は母乳の成分に影響があるので、授乳中は控えるように説明する。
（SIDS、急性ニコチン中毒、発育障害などのリスク）
・喫煙、飲酒は母乳の成分に影響があるので、授乳中は控えるように説明する。
（どうしても飲みたい場合は、少量にし、摂取は授乳前２時間前までにする）
・乳房トラブルの際は、パンフレットに従って対処するように説明する（内容は上記TPを参照）。
・乳頭トラブルの際は、パンフレットに従って対処するように説明する（内容は上記TPを参照）。
・乳頭から膿がでたり、しこりができたり、熱がある場合には、病院受診をするよう説明する。

参照文献

T.ヘザー・ハードマン　上鶴重美. (2016). NANDA-I　看護診断　定義と分類　2015-2017. 医学書院.
T.ヘザー・ハードマン、上鶴重美、カミラ・タカオ・ロペス. (2021年７月１日). NANDA-I看護診断ー定義と分類　2021-2023　原書第12版. 株式会社　医学書院.
リンダJ.カルペニート. (2014.1.1). 看護診断ハンドブック. 株式会社　医学書院.
岡庭豊. (2012). 看護師・看護学生のためのレビューブック. 株式会社　メディックメデイア.
岡庭豊. (2019.3). イヤーノート2020. 株式会社メディックメディア.
黒田裕子（訳）. (2015). 看護成果分類（NOC）原著第５版　成果測定のための指標・測定尺度. エルゼビア・ジャパン株式会社.

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