領域2 栄養
組織の維持と修復、およびエネルギーの産生の目的で、栄養素を摂取し、同化し、利用する作用
類4 代謝 原形質の生成と利用、およびエネルギーと老廃物の産生のために、細胞や生体内で起こっているあらゆる生命過程のためのエネルギーの放出を伴う科学的および物理的過程

00179 血糖不安定リスク状態


看護診断:血糖不安定リスク状態
定義:血糖値が正常範囲から変動しやすく、健康を損なうおそれのある状態

いつもご覧頂きありがとうございます。
今回は血糖不安定リスク状態を取り上げていきます。
糖尿病の患者さんは臨床でもよく見かけます。
自己管理しだいで予後に大きく影響してきます。

まずは糖尿病についておさらいしていきましょう。
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1.糖尿病について


1)概念

糖尿病とは、インスリン作用の絶対的不足または相対的不足によって引き起こされる代謝障害。
血糖は以下のホメオスタシスが働いている。


血糖の調整に関わる因子

血糖は内分泌系と自律神経系により調整されている。
1)内分泌系
①血糖降下作用

 ・インスリン:肝臓・筋・脂肪組織でのグルコース取り込み促進
②血糖上昇作用
 ・グルカゴン
 ・コルチゾル
 ・成長ホルモン
 ・アドレナリン
2)自律神経系
①血糖降下作用

 ・副交感神経系
②血糖上昇作用
 ・交感神経系

2)糖尿病の統計

糖尿病の2020年10月の受療数(10万人あたり)統計を見てみましょう。
厚生労働省のHPより引用しています。

https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/kanja/20/dl/jyuryouriitu.pdf

黄色のラインで引いてあるところが糖尿病です。入院では10万人あたり12人が、外来では10万人あたり170人が治療していることになっています
統計の方法には次のように書かれています。
「(5) 傷病分類別の数値については、主傷病(※5)について表章したものである。
※5「主傷病」
入院患者 … 調査日現在、入院の理由となっている傷病
外来患者 … 調査日現在、主として治療又は検査をしている傷病
退院患者 … 退院時に入院の理由となっていた傷病
         」
「主に治療を行った」疾患に対してのカウントなので、糖尿病が持病にあるが、別の疾患で治療している場合には、カウントされていません。ですから、実際にはもっといるとおもわれます。
ちなみに、厚生労働省のH28年国民健康・栄養調査では、糖尿病が強く疑われる人は1000万人。可能性が否定できない人を加えると2000万人(成人4人に1人)と推計されています。

3)糖尿病の分類

大きくⅠ型とⅡ型に分類される
1)Ⅰ型糖尿病(糖尿病全体の5%未満)
国立国際医療研究センター 糖尿病情報センターHPより部分引用しています。
https://dmic.ncgm.go.jp/content/type1_insulin_20180817.pdf
・病態:膵臓のβ細胞の破壊による絶対的なインスリン不足という遺伝因子があり、
それに加えてウィルス感染が引き金となり発症すると考えられている。
※インスリン:糖を筋肉や肝臓に蓄える役割、血糖値を正常に保つ役割
・原因:
 ・自己免疫性(自己抗体GAD抗体、インスリン自己抗体IAA、膵島細胞抗体ICA)と特発性がある。
 ・膵臓全摘出患者は膵臓からのインスリン分泌がないため同様の症状が出る。
・特徴:
 ・若年25歳以下での発症が多い(中高年でも見られる)。
 ・やせ型~普通の体型
・検査:血糖値、HbAIc(基準4.6~6.2)、尿糖、自己抗体
・症状:高血糖症状(口渇、多飲、多尿、体重減少、易疲労)、ケトアシドーシスの頻度が高い
・治療:インスリン投与(膵島破壊によりインスリンが作られていないため)。インスリンポンプ、膵移植。

2)Ⅱ型糖尿病(糖尿病全体の95%以上)
・病態:インスリンの相対的な不足
 ・インスリン抵抗性が強くなる(過食、高脂肪食、運動不足、ストレスなど)
  ⇒インスリン抵抗性増大の要因は、肥満により内臓脂肪の蓄積や脂肪肝と考えられている。

 ・75%が肥満体型
 ・インスリン分泌が低下する
  ⇒日本人はもともとインスリン分泌が少ない人種。
  少しでもインスリン抵抗性が増大すると、すぐに高血糖になってしまう。
・検査:血糖値、HbAIc(基準4.6~6.2)、尿糖、自己抗体
・症状:高血糖症状(口渇、多飲、多尿、体重減少、易疲労)
・合併症:
 ・三大合併症:網膜症、腎症、神経障害
・治療:食事運動療法、経口血糖降下薬、インスリン療法

(3)妊娠糖尿病(妊婦さんの7~9%といわれる)
・定義:妊娠中にはじめて発見された糖代謝異常のこと
・病態:胎盤からインスリンを妨害するホルモンが分泌されるため血糖値が高くなる。
・診断:通常の糖尿病より診断基準が厳しい
  空腹時血糖92mg/dl以上
  OGTT1時間値180ml/dl以上
  OGTT2時間値153ml/dl以上
・母体への影響:妊娠高血圧症候群、羊水量異常、網膜症、腎症
・胎児への影響:流産、巨大児、心臓肥大、低血糖、多血症、電解質異常、黄疸

・治療:食事療法(食後高血糖抑制のため)、分割食(空腹時のケトン体産生抑制)、インスリンの投与

4)糖尿病の合併症

糖尿病の合併症は三大合併症だけではありません。
持続的に高血糖は、血管を中心に様々な組織を傷害します。
細小血管障害と大血管障害が特に重要です。
1)細小血管障害
・網膜症(霧視、複視、視力低下、視野障害)
・腎症(アルブミン尿、たんぱく尿、GFRが60ml/分/1.73㎡未満)
・神経障害(左右対称性感覚障害、左右対称性運動障害、消化管運動障害、勃起障害、無痛性心筋梗塞)
2)大血管障害
・虚血性心疾患(狭心症、心筋梗塞)
・脳血管障害(脳梗塞)
・抹消動脈疾患
3)その他
・糖尿病足病変(感染、潰瘍、壊疽など)
・網膜症以外の眼の疾患(白内障、緑内障)
・感染症(尿路感染、肺炎、結核、ガス壊疽、カンジダ膣炎)
・皮膚合併症(黒色表皮腫、浮腫性硬化症、環状肉芽腫)
・歯周病
・高血圧
・脂質異常症
・脂肪肝、胆石
・骨病変(骨粗鬆症、骨軟化症)
・悪性腫瘍(肝がん、膵がん、大腸がん)

 

次に糖尿病管理をするうえで気を付けたいことについて紹介します。お急ぎの方は下の「こちら」からジャンプしてください。

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2.糖尿病管理で気をつけたいこと


インスリンの分泌には基礎分泌と追加分泌がありますね。
糖尿病患者さんは、インスリンの分泌が少ない、あるいはインスリンに抵抗性があるので血糖が高くなるのでしたね。
自然なインスリン分泌に似せて経口血糖降下薬やインスリンは投与されます。
通常であれば、血糖が下がってきたら血糖を上げる働きにシフトしますが、薬品で投与した場合は薬品が代謝・排泄されるまで、薬品の血中濃度が維持され、効きすぎるということが起こります。
つまり、水分摂取量が少ない、運動をいつもより多くした、体調不良でご飯が食べられないなどといった場合には、血糖が下がりすぎたり、脂肪の異化が進んだりするなどのまた別の問題が出てくるのです。
そしてややこしいのは、低血糖をきたした時も、高血糖をきたした時も意識障害(昏睡)となります。血糖が低くても昏睡、高くても昏睡になりうるのです。

そうした状態を次に紹介しています。
次に紹介するような状態となったときは、特別な対処をしなくてはなりません。
患者さんやご家族さんにも注意喚起できるように、しっかりおさらいしましょう。


1)低血糖

①病態:血糖値が70mg/dl未満で、血糖低下症状をきたしている状態
②症状:交感神経症状が先行し、その後に中枢神経症状が出現する。
 ・交感神経症状:血糖低下による副腎髄質からカテコールアミン分泌増加
  血糖値50~70mg/dlで出現
  心悸亢進、頻脈、発汗、振戦、顔面蒼白、不安感など
 ・中枢神経症状:血糖低下による脳血管拡張が起因
  血糖値50mg/dl未満で出現
  痙攣、頭痛、異常行動、複視、眠気、意識障害
  ※40mg/dlで昏睡となる。5時間以上の昏睡は脳に後遺症を残す可能性が高くなる。
③対処:
意識がある:ブドウ糖経口投与
意識がない:50%グルコースを20~40ml静注。またはグルカゴン1mg筋注

 
2)ケトアシドーシス(DKA)

①病態:
極度のインスリン欠乏により、血液中の血糖は高いが、組織でのグルコースが
不足した結果、たんぱくや脂肪の異化が進んだ状態。脂肪の異化により
血中ケトン体が増加し、ケトアシドーシス(PH低下、HCO3低下)をきたすもの。
②原因:
 Ⅰ型糖尿病に多い(インスリンの基礎分泌も追加分泌もなく、常時インスリンが欠乏している)、膵臓全摘
 Ⅱ型糖尿病でも、異常な生理的ストレス下(急性感染症・心筋梗塞・脳卒中・膵炎・外傷)では生じうる。
 薬剤性の場合もある。
  ステロイド、サイアザイド系利尿剤、交感神経刺激薬、ナトリウムグルコース共輸送体阻害薬
③症状:クスマウル呼吸(アシドーシスを是正するための呼吸性代償の結果)
  口渇、多飲、多尿、胃腸障害(悪心、嘔吐、腹痛)、アセトン臭
④検査・診断:
・血糖値:300~1000mg/dl
・尿ケトン体:強陽性
・動脈血PH:7.3未満(アシドーシス)
・動脈血HCO3:10mEq/L以下
・静脈血Na:正常~軽度低下
・BUN:増加
※ケトアシドーシス昏睡と高浸透圧昏睡とが混合している症例もある。
⑤治療
・電解質補正(ナトリウム、カリウム、炭酸水素ナトリウム(重炭酸ナトリウムでアルカリ性))
・水分量補正
・インスリン静注

3)非ケトン性高浸透圧昏睡(高血糖高浸透圧症候群HHS)

①病態:著しい高血糖により高浸透圧利尿がかかり、高度の脱水に陥り、意識障害を呈するもの
②誘因:高齢のⅡ型糖尿病に、感染、下痢、脱水、ストレス、高カロリー輸液、利尿薬などが誘因となる。
③症状:
・脱水症状:皮膚乾燥、血圧低下、頻脈
・精神神経症状(脳細胞脱水):意識障害、幻覚、けいれん、精神障害、運動麻痺、言語障害
④検査・診断
・血糖値:600~1500mg/dl
・尿ケトン体:陰性~軽度陽性
・動脈血PH;正常(7.3~7.4)
・動脈血HCO3:正常
・血漿浸透圧:320mOsm/L以上(著名な上昇)
・BUN:著明な増加
⑤治療
・電解質補正、補液
・インスリン少量持続静脈内注入(即効型)0.025~0.1単位/kg/時

4)シックデイ

糖尿病情報センターHPより部分引用させていただいています。
https://dmic.ncgm.go.jp/general/about-dm/040/060/06.html
① 概要:
「シックデイ」とは、「体調の悪い日」のことで、糖尿病患者さんが、
感染症により「発熱」「下痢」「嘔吐」「食欲不振(食事量減少)」の症状をきたしている状態
のこと。
シックデイでは、通常インスリンが必要のないコントロール良好な糖尿病患者でも、
著しい高血糖になり重い状態になることがある。
② シックデイルール
シックデイの際の家庭での基本対応を「シックデイルール」と言う。
★基本の対応★
・安静と保温に努める
・スープなどで十分に水分をとる。
 粥、うどんなどの炭水化物をとる。
・インスリンは自己判断で中止しない。
・経口血糖降下薬は量の調整が必要な場合があり、事前に主治医へ相談しておく。
・こまめに自己血糖測定をする。
★医師への相談★
以下の場合には、速やかに医師に相談する。
退院してからの対応について医師に事前に確認しておく。
・嘔吐下痢が止まらない、38度以上の高熱が持続する
・食事が24時間にわたってまったく食べられない。極端に少ない
・血糖値が350mg/dl以上が持続している
・意識状態に変化がある。

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3.血糖不安定リスク状態の対象


・糖尿病予備軍の患者
・糖尿病治療中の患者
・血糖降下薬、インスリンなどの量を調整している患者
・シックデイをきたしたことがある患者
・低血糖をきたしたことがある患者
・ケトアシドーシスをきたしたことがある患者
・非ケトン性高浸透圧昏睡をきたしたことがある患者
・自己管理の困難な患者

 

4.目標設定


1)リンケージによる指標(NOCの後半に掲載されています)

・血糖値
・低血糖の重症度
・高血糖の重症度
・運動への参加
・栄養状態:食べ物と水分の摂取
・コンプライアンス行動:処方された食事、治療薬、療養行動
・自己管理:糖尿病
・母体の状態:妊娠中、分娩中、分娩後

 

2)目標

目標は、患者さんを「主語」にします。
「看護者が○○できる」ではなく、
「患者さんが○○できるようになる」といった具合です。
・シックデイルールについて述べることができる。
・糖尿病の食事療法について述べることができ、実践できる。
・糖尿病の運動療法について述べることができ、実践できる。
・糖尿病の薬物療法について述べることができ、実践できる。
・インスリンの管理法を述べることができ、実際に自己注射できる。

・血糖測定法を述べることができ、実際に使用することができる。
・高血糖の症状について述べることができる。
・低血糖の症状や対処法について述べることができる。

 

※看護師の目標としては以下のようなものが挙げられると思います。

・糖尿病の食事療法について理解を促す。
・糖尿病の運動療法について理解を促す。
・糖尿病の薬物療法について理解を促す。
・インスリンの管理法、自己注射の際の注意事項について理解を促す。
・血糖値が良好にコントロールされる。
・シックデイの対応について理解を促す。
・異常の早期発見をする。

 

5.看護計画


1)観察計画《OP》

①疾患の背景、現状の把握
・Ⅰ型かⅡ型か
・年齢(若年、高齢者)
・認知機能(自己管理できる能力があるか)
・キーパーソン、同居の家族
・介護サービスの有無
・治療内容
・食事の指示
・運動の指示
・内服:食前、食直前
・血糖自己測定
・インスリン自己注射
・持続グルコース測定
・持続インスリン
・検査の数値:血糖値、HbA1c、尿糖、尿ケトン
・実際の食事内容
・運動の内容と頻度
・インスリンや血糖測定器使用時の手技
・針類の管理法の理解度
・内服の飲み方の理解度(用法と用量を守れているか)
・シックデイルールの理解度
・妊娠糖尿病の管理
・母体:妊娠高血圧症候群、羊水量異常、網膜症、腎症、たんぱく尿、切迫流産、切迫早産
・食事内容、分割食、インスリンの管理

② 増悪の兆候の把握
・感染による食事量減少、下痢、嘔吐
・心筋梗塞、脳卒中、膵炎、外傷などのストレスの発生
・脱水症状:皮膚乾燥、血圧低下、頻脈、尿量や回数の減少、尿の濃縮
・精神神経症状(脳細胞脱水):意識障害、幻覚、けいれん、精神障害、運動麻痺、言語障害
・高血糖症状:口渇、多飲、多尿、空腹、頭痛、悪心、アセトン臭
・低血糖症状:血糖値70mg/dl未満
交感神経亢進による影響:心悸亢進、頻脈、発汗、振戦、顔面蒼白、不安感など
中枢神経症状:痙攣、頭痛、異常行動、複視、眠気、意識障害

 
③ 合併症の兆候の把握(コントロール不良で合併症を発症)
★細小血管障害
・網膜症(霧視、複視、視力低下、視野障害)
・腎症(アルブミン尿、たんぱく尿、GFRが60ml/分/1.73㎡未満)
・神経障害(左右対称性感覚障害、左右対称性運動障害、消化管運動障害、勃起障害、無痛性心筋梗塞)
★大血管障害
・虚血性心疾患(狭心症、心筋梗塞)
・脳血管障害(脳梗塞)
・抹消動脈疾患
★その他
・糖尿病足病変(感染、潰瘍、壊疽など)
・網膜症以外の眼の疾患(白内障、緑内障)
・感染症(尿路感染、肺炎、結核、ガス壊疽、カンジダ膣炎)
・皮膚合併症(黒色表皮腫、浮腫性硬化症、環状肉芽腫)
・歯周病
・高血圧
・脂質異常症
・脂肪肝、胆石
・骨病変(骨粗鬆症、骨軟化症)
・悪性腫瘍(肝がん、膵がん、大腸がん)

2)行動計画《TP》

・食事療法に沿った食事を提供する。
・間食などしていないか観察し、ご家族も差し入れしないように説明する。
管理栄養士からの説明を受けてもらう
・適度な運動を取り入れる。生活リハビリや廊下の歩行など。
・食前薬、食直前薬の服薬介助を行う。
・指示に従って血糖測定を行う。
・インスリンを指示通り投与する。インスリン量はできたらダブルチェックで。針刺し事故に注意する。
・自己血糖測定や、インスリン自己注射をする患者に対し、指導しながら介助する。
・持続インスリンの投与中は、シリンジポンプや輸液ポンプの作動状況、薬液の残量、流量、刺入部、低血糖症状がないかを確認し、異常があれば医師へ報告する。
・点滴を使用中の環境整備をする。ルートの固定を工夫し、自己抜去を防ぐ。
・皮下インスリンポンプ(★1)や持続血糖測定器を使用している場合は、固定がしっかりされているか、追加投与が正しく使用できているか、皮膚トラブルがないか、低血糖症状がないかを確認する。
皮膚トラブルがあれば別の部位へ穿刺する。発赤部への対処は医師の指示に従う。
・妊娠糖尿病患者で、分食となっている場合には、指示通り配膳する。
・トルリシティのように週一回投与の注射薬を指示通り皮下注射する。

★1 インスリンポンプ
メドトロニック社のHPを参考にしてみてください。
http://hajimeteguide.pdf (dm-net.co.jp)
穿刺法:
https://www.medtronic.com/jp-ja/your-health/treatments-therapies/diabetes/diabetes_user_products_japan/minimed_640g_user_product-top/minimed_640g_product-detail/insulin-pump-silhouette.html

 

3)教育計画

糖尿病は自己管理が重要です。在宅でも継続して管理ができるように、本人とご家族にパンフレットなどを使用して、わかりやすく説明しましょう。
・糖尿病について説明する。
・糖尿病の合併症について説明する。
・シックデイについて説明する。
・医師からシックデイルールについて退院までに指示をもらい、伝える。
・わからないことがあるときは、自己判断せず、ナースコール(在宅なら電話)するように説明する。
・現在、医師から処方されている指示について説明する。
食事、運動、内服、注射、血糖測定など。
・血糖降下薬の飲み方について説明する。
・血糖測定の方法について説明する。
針の管理方法について説明する。次の受診時に持ってきてもらう。
・インスリン自己注射について説明する。
針の管理方法について説明する。次の受診時に持ってきてもらう。
・在宅で、間違えてインスリン量を多く注射してしたり、回数を誤った場合には、血糖測定をして連絡をするように説明する。一人暮らしの場合には、訪問看護に連絡し、駆けつけてもらう。
・在宅で間違えて経口血糖降下薬を多く服薬した場合には、訪問看護や医師に連絡し、対処をしてもらう。
・高血糖症状について説明する。
・在宅での療養中に、霞目、手足のしびれ、感覚の麻痺、尿が泡立つなどの症状が見られたら合併症の可能性があるため、受診するように説明する。
・妊娠糖尿病について説明する。
・妊娠糖尿病の管理について説明する。血圧測定、食事内容、分食など。
・妊娠糖尿病の管理のための血糖測定、インスリンが処方になれば、方法を説明する。
・妊娠中の下腹部痛、下腹部の張り、出血などがあれば安静にし、主治医に連絡するように説明する。

 

参照文献

T.ヘザー・ハードマン 上鶴重美. (2016). NANDA-I 看護診断 定義と分類 2015-2017. 医学書院.
T.ヘザー・ハードマン、上鶴重美、カミラ・タカオ・ロペス. (2021年7月1日). NANDA-I看護診断ー定義と分類 2021-2023 原書第12版. 株式会社 医学書院.
リンダJ.カルペニート. (2014.1.1). 看護診断ハンドブック. 株式会社 医学書院.
岡庭豊. (2012). 看護師・看護学生のためのレビューブック. 株式会社 メディックメデイア.
岡庭豊. (2019.3). イヤーノート2020. 株式会社メディックメディア.
黒田裕子(訳). (2015). 看護成果分類(NOC)原著第5版 成果測定のための指標・測定尺度. エルゼビア・ジャパン株式会社.

最後までお付き合いいただきありがとうございました。
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投稿者 FlorenceMYM

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