領域４　活動/休息
エネルギー資源の産生、保存、消費、またはバランス
類４　心血管／肺反応：　活動／休息を支える循環―呼吸のメカニズム

心拍出量減少　00029

看護診断：心拍出量減少
定義；心臓の拍出する血液量が、身体の代謝要求に対して不十分な状態

看護診断「心拍出量減少」は実在型診断ですから、すでに心拍出量低下している状態で立案します。
心拍出量は「心拍出量＝1回拍出量(ml)×心拍数(回/分)」で求められます。
正常では1回拍出量50～80(ml)、心拍数60～90(回/分)
心拍出量が減少するということは以下のいずれかに該当するということです。
①心拍数が減少する。
②一回拍出量が減少する。

通常は、心拍出量が低下すると、心筋収縮力の増強・心拍数増加などの代償機構が働きます。しかし、その代償機構が破綻すると心不全となります。
看護診断「心拍出量減少」は、心不全、貧血、出血などの原因が挙げられます。
心不全は臨床でもよく見かけますのでおさらいしてみましょう。その前に、心臓の生理からおさらいしましょう。

１．心臓の生理

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①心拍出量の構成因子

心臓は1日10万回も拍動して、全身に血液を循環させています。これを心臓のポンプ機能といいます。
心臓のポンプ機能が低下し、心拍出量減少、末梢循環不全、肺・体循環不全、血液うっ滞をきたすもの。
心拍出量は【心拍出量＝1回拍出量(ml)×心拍数(回/分)】で表すことができます。
それぞれの成人の正常値は
・1回拍出量(ml)：40～100ml
・心拍数：60～90回／分
・心拍出量：4～5L／分
・心係数（L／分／㎡）が2.4～4.0

②心拍出量に影響を与える因子

心拍出量が低下すると左心不全、 増加すると右心不全の要因となる。
左心不全は肺循環系にうっ血、右心不全は体循環系にうっ血。
・心拍数増加⇒心拍出量増加
・心筋収縮力低下⇒心拍出量減少もしくは心拍出量維持
・前負荷増加⇒心拍出量増加　※前負荷：静脈還流（循環血液量）、心房収縮力
・後負荷増加⇒心拍出量減少　※後負荷：末梢血管抵抗（肺動脈狭窄、大動脈弁狭窄など）

２．心不全

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１）心不全定義：

日本循環器学会HPより
http://急性･慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版） (j-circ.or.jp)

（１）ガイドラインとしての定義

「何らかの心臓機能に器質的および/あるいは機能的異常が生じて
心ポンプ機能の代償機転が破綻した結果、呼吸困難・倦怠感や浮腫が出現し、
それに伴い運動耐容能が低下する臨床症候群」

（２）一般向けの（わかりやすくした）定義

「心不全とは，心臓が悪いために，息切れやむ くみが起こり，だんだん悪くなり，生命を縮 める病気です．」

慢性心不全治療ガイドライン（2010年改訂版）では、心不全を以下のように表現している。少し長いが、わかりやすいので一読する価値はあると思う。
http://www.shiga-med.ac.jp/~hqeiyo/CHF2010.pdf
「心不全は左室収縮性が低下している症例と，収縮性が 保持されているあるいは軽度低下にとどまっている症例 に分けて論じられるが，両者は全く異なる病態ではない． 両者に共通して基礎疾患となり得る心疾患も少なくな い．
心筋梗塞や心筋症のように心筋組 織が直接的に障害を受け心不全を発症する場合，弁膜症 や高血圧等により長期的に負荷が心筋組織に加わり機能 障害から心不全を発症する場合，頻拍や徐脈等のリズム 異常により血行動態の悪化を招く場合等がある．また， 全身性の内分泌・代謝疾患，炎症性疾患，蓄積疾患等の 一表現型としての心不全，栄養障害や薬剤，化学物質と いった外的因子による心筋障害から発症する心不全等， 心不全の根本原因が心臓以外に存在する場合もある．「心 不全とは心臓疾患が原因」という単純な発想で診ている と，その背後にある大きな治療ターゲットを見逃してし まう．このような見逃しを防ぐためには，詳細な病歴の 聴取が重要である．若い心不全患者では食生活等につい ても聴取する必要がある．リズム異常が認められる患者 では，それが心不全の原因であるか結果であるかを鑑別 できれば治療方針が大きく変わってくる．そこで，健診 等でリズム異常を指摘された，または自覚した時期，等 の聴取が重要である．家族歴の聴取は遺伝性疾患の鑑別 に有用である．他の疾患に対する治療内容の確認も必須 である．身体所見を取る際には，心臓に関する点ばかり ではなく，体格や他臓器の異常の有無をチェックするこ とも重要である． 」
心臓のみの疾患ではないので複雑でわかりにくいのですね。

２）心不全の原因疾患

・虚血性心疾患、心筋梗塞
・高血圧
・心筋症
・弁膜症
・先天性心疾患：心房中隔欠損、心室中隔欠損
・不整脈：心房細動、心房頻拍、心室頻拍、完全房室ブロック
・心膜疾患：収縮性心筋炎、心タンポナーデ
・肺動脈性肺高血圧症
・浸潤性疾患：サルコイドーシス、アミロイドーシス、免疫・結合組織疾患
・内分泌・代謝疾患：糖尿病、甲状腺機能亢進症、クッシング症候群、副腎不全、成長ホルモン過剰分泌、褐色細胞腫
・栄養障害：ビタミンB1欠乏、カルチニン不足、セレニウム欠乏
・薬剤：βブロッカー、カルシウム拮抗薬、抗不整脈薬、心毒性のある薬剤（ドキソルビシン、トラスツズマブ）
・化学物質：アルコール、コカイン、水銀、コバルト、ヒ素

３）左心不全と右心不全

左心不全なら肺動脈きつ入圧（PAWP）を、右心不全なら中心静脈圧（ＣＶＰ）を測定する。

　
（１）左心不全

左心不全の原因は、心筋疾患（心筋症、心筋炎）、虚血性心疾患、不整脈、僧帽弁疾患、後負荷増加の疾患（高血圧、大動脈弁疾患）の順に多い。
左心系の機能不全による諸臓器への血流低下、肺静脈うっ滞による呼吸器症状をきたす。

①症状

A．諸臓器への血流低下による症状
・頻脈
・チアノーゼ
・尿量減少
・倦怠感
B．肺静脈うっ滞による症状
・起座呼吸
・喘鳴
・発作性夜間呼吸困難
・血性泡沫状痰

　
②左心不全重症度分類……NYHA分類

Ⅰ度：心疾患はあるが普通の身体活動での症状なし。
Ⅱ度：普通の身体活動で軽度の症状出現（身体活動時の疲労+、動悸+、呼吸困難+、狭心痛+）
Ⅲ度：普通以下の身体活動で症状出現（普通以下の活動でⅡ度のような症状が出る）
Ⅳ度：安静時に強い呼吸困難

（２）右心不全

右心系の機能不全により、大静脈系のうっ滞をきたし諸臓器に浮腫を呈した状態。右心不全の多くは左心不全に続発して生じる。
右心不全の原因疾患に多いのは、COPD、肺梗塞→肺高血圧→肺性心、心筋疾患、心タンポナーデ、左心不全による二次的肺高血圧、PS、ASD、TR、虚血性心疾患、収縮性心膜炎である。

　
①症状

・肺血流低下→心拍出量減少
・静脈うっ血＝CVP（中心静脈圧上昇）
　・頚静脈怒張、下肢浮腫
　・肝腫大

　
４）心不全重症度分類

重症度分類にはkillip（キリップ）分類、Forester（フォレスター）分類、Nohria（ノーリア）分類があります。

３．「心拍出量減少」の適応

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〈心拍出量減少につながる原因疾患がある〉
・心不全の診断
・虚血性心疾患、心筋梗塞
・高血圧
・心筋症
・弁膜症
・先天性心疾患：心房中隔欠損、心室中隔欠損
・不整脈：心房細動、心房頻拍、心室頻拍、完全房室ブロック
・心膜疾患：収縮性心筋炎、心タンポナーデ
・肺動脈性肺高血圧症
・浸潤性疾患：サルコイドーシス、アミロイドーシス、免疫・結合組織疾患
・内分泌・代謝し感：糖尿病、甲状腺機能亢進症、クッシング症候群、副腎不全、成長ホルモン過剰分泌、褐色細胞腫
・栄養障害：ビタミンB1欠乏、カルチニン不足、セレニウム欠乏
・薬剤：βブロッカー、カルシウム拮抗薬、抗不整脈薬、心毒性のある薬剤（ドキソルビシン、トラスツズマブ）
・化学物質：アルコール、コカイン、水銀、コバルト、ヒ素

〈心拍出量低下につながる症状がある〉
・心拍数とリズム異常
　・徐脈、頻脈、動悸、不整脈
・前負荷の増加と減少
　・CVPの上昇ｏｒ低下
　・PAWP（肺動脈楔入圧）の上昇ｏｒ低下
　・頚静脈の怒張
　・浮腫、体重増加
　・消耗性疲労
　・心雑音
・後負荷の増加と減少
　・血圧低下、末梢脈拍数減少
　・PVR（肺血管抵抗）の上昇ｏｒ低下
　・呼吸困難
　・皮膚色異常（チアノーゼ、浅黒い）
　・乏尿
・心筋収縮性の変化
　・呼吸複雑音
　・一回拍出量係数（SVI）低下
　・心係数（CI）の低下
　・心雑音（３音、４音）
　・駆出率の低下

４．目標設定

１）リンケージによる目標設定（NOCの後半に掲載されています）

※リンケージはNANDA（診断）とNOC（成果）を繋ぐ役割があります。
・循環動態（0401）
（定義：体循環と肺循環の大血管を、血液が正常な灌流圧を保って停滞することなく一方向に流れること）
・心臓ポンプ機能の有効性（0400）
（定義：全身の灌流圧を維持するために左心室から拍出される十分な血液量）
・組織循環：心臓（0405）
（定義：心機能を維持する冠動脈の血流の適切さ）
・組織循環：肺（0408）
（定義：肺胞毛細管を還流する肺血管系の血流の適切さ）
・組織循環：脳（0406）
（定義：脳の機能を維持する脳血管系の血流の適切さ）
・組織循環：末梢（0407）
（定義：組織の機能を維持する末梢の小血管の血流の適切さ）
・バイタルサイン（0802）
（定義：体温、脈拍、呼吸、血圧が正常範囲内にある程度）
・体液量過剰の重症度（0603）
（定義：細胞内液、細胞外液の過剰の重症度）
・知識：心疾患の管理（1830）
（定義：心疾患とその治療、および疾患の進行・合併症の予防に関する理解の程度）

２）目標

目標は、患者さんを「主語」にします。
「看護者が○○できる」ではなく、
「患者さんが○○できるようになる」といった具合です。

・医師から処方されている通りに内服できる。
・水分や塩分の制限の理由を述べることができる。実際に自己管理できる。
・胸痛、呼吸苦、浮腫など異常な症状があれば、医療者に相談する（ナースコールする）。
・安全に酸素療法を行うことができる。酸素療法の留意点を述べることができる。

※看護師の目標としては以下のようなものが挙げられると思います。

・バイタルサイン、モニターで異常の早期発見に努める。
・水分や塩分の制限の必要性が理解していただけるような説明を行い、行動変容を促す。
・循環補助装置の使用時は、マニュアルに添って安全に管理する。
・人工呼吸器使用時は、マニュアルに添って安全に管理する。
・循環作動薬、鎮静薬などの使用時には観察を密に行い、記録をおこなう。
・呼吸苦などの不快症状の緩和に務める。
・不安を傾聴し、不安の緩和に務める。

５．看護計画

１）観察計画《OP》

・年齢、性別
・既往歴、現病歴
・意識状態（せん妄、不穏、呂律障害など）→脳への酸素不足うたがう
・バイタルサイン
　・血圧、脈圧、左右差
・心拍数、脈拍数、心拍と脈拍の差
　・心雑音
・呼吸数、呼吸の深さ・リズム、呼吸音の左右差、肺雑音
　・SPO2
・体温
・循環動態の指標となる数値や症状
　・CVP（中心静脈圧）、PAWP（肺動脈きつ入圧）
・チアノーゼ
・尿量減少
・湿性咳嗽、喀痰（量、性状とくにピンク色泡沫痰）
・浮腫、浮腫の部位、程度
・体重増加
・臥位での呼吸困難、安静時の呼吸困難
・頚静脈の怒張
・動脈血データ（PaO2、PaCO2、ｐH、HCO3、BE）
・NYHA分類　Ⅱ以上　（普通の動作で軽度の症状がある状態）
・易疲労
　・水分出納バランス
・心電図
　・不整脈
・静脈血液データ
　・BNP、ProBNP
　・RBC、Ht
　・AST上昇(肝うっ血の可能性)
・酸素吸入の有無、酸素流量、酸素デバイス
・樽状胸、バチ状指など慢性呼吸不全を疑う所見
・画像検査（バタフライシャドウ、胸水、心胸比、Kerley’s B line
・治療薬：降圧薬、抗不整脈薬、利尿薬、血管拡張薬、強心薬
・その他の内服薬
・補助循環法：IABP（大動脈内バルンパンピング）、PCPS(経皮的心肺補助法)
・NPPV
・認知障害、コンプライアンス
・食事形態、食事摂取量、補助食品、栄養を示す血液データ

２）行動計画《TP》

・安全・安楽・自立に配慮したケアを行う。
・チューブ類を整理し、屈曲や抜去が起こらないようにする。
・安静度を守れるように環境を整える。
・医師の指示に従い、決められた時間に尿量の測定を行う。CVP測定、インアウトバランスを確認し、記録する。
・SPO2低下時には、医師の指示に従い、安全に酸素投与を開始する。投与デバイスは流量に応じて適切に使い分ける。
・NPPVでは、呼吸器の動作状況、回路の破損、実測値の確認、皮膚状態の確認、自覚症状の確認などを行う。鎮静剤を使用している場合には、RASSスケールなどを用いて、覚醒度も確認する。
・IABPを管理する場合には、体位の調整（神経麻痺や褥瘡予防）、刺入部の確認、機器の動作状況（モニタの波形、ヘリウムガス、バッテリー確認）、カテーテル内への血液の逆流（あるとバルンが破損している可能性）など院内のガイドラインに添って管理する。異常があればすぐにリーダーと医師に報告する。
　また、カテーテルが抜去されないように、固定の工夫を行う。鎮静剤を使用しているRASSスケールなどを用いて、覚醒度も確認する。
・カテコラミンなどの循環作動薬や抗不整脈薬使用時は、モニターやバイタルサインに注意し、異常があればリーダーや医師へ報告する。
・PCPSの管理では、血栓や空気塞栓による閉塞症状の有無（末梢動脈の塞栓、肺梗塞、脳梗塞など）、出血、血腫、感染徴候、刺入部の皮膚状態などの確認を院内ガイドラインに添って行い、異常があればリーダーや医師へ報告する。
　また、カテーテルが抜去されないように、固定の工夫を行う。RASSスケールなどを用いて、覚醒度も確認する。
・挿管による管理では、挿管チューブが抜けないように、固定をする。マウスケアは２名で行い、挿管チューブが抜けないように注意する。挿入されている深さを確認する。カフの確認をする。挿管チューブによる皮膚トラブルを防ぐために、固定の位置を毎日変える。
・体位の工夫などで呼吸困難の緩和を行う。体位は同一体位が長時間続かないように定期的に除圧する。
・安静時と労作時とで酸素の増減を行っている場合には、医師の指示に従い、酸素の増減を行う。（食事時、入浴時、運動時、歩行時など）
・酸素ボンベの使用前と使用後に、酸素ボンベの残量を確認し、あとどのくらい使用できるか患者に説明する。
・酸素ボンベの残量が少ない場合には交換する。
・自分で酸素ボンベを操作する人は、ボンベ操作の手技が獲得できているか、残量を確認しているかなどを観察し、安全に酸素ボンベが扱えるように支援する。
・自身で酸素ボンベを操作できる人でも、ボンベの開栓忘れをすることがよくある（低酸素に慣れていて、酸素を吸入していなくても平気な顔をしていることがある）ため、歩行している場面を見かけたら、開栓されて酸素が供給されているか、触診で脈は早くないか、呼吸は荒くないか、苦しそうでないかを確認する。
・浮腫によるスキントラブルに注意する。愛護的にケアし、ケア時にはスキンテアに十分注意する。褥瘡予防のために、エアマットや耐圧分散マットを使用し、シーツのシワを取り除く。
・痰がある場合には吸引する。
・意識障害による不穏が起きている時には、同意を得た上で、必要に応じて抑制を行う。
・良肢位保持のための他動運動（関節可動域運動）を行う。
・栄養状態を観察し、食事摂取量が少ない場合には、医師へ報告する。必要時、補助食品を検討する。
・水分摂取量をカウントし、記録する。
・苦痛症状がないか確認し、苦痛の緩和に務める。不安があれば傾聴し、不安の軽減に努める。

３）教育計画《EP》

・呼吸苦や胸痛などの異常があったら、すぐにナースコールで知らせるようにお願いする。
・水分や塩分の制限の必要性を説明する。
・内服治療では、医師の指示に従い、用法用量・期間を守る必要性を説明する。
・治療計画の目的、目標、治療経過について説明する。
・治療上の守ってもらいたい事を説明する。
・酸素療法の目的、使用法、留意点について説明する。
・点滴などの管を引っ張らないように説明する。
・苦しくなくても、医師の指示に従って酸素デバイスを装着するようにお願いする。
・酸素ボンベの使用法を説明する。（残量確認法、投与開始までの手順）
・携帯型酸素濃縮器の使用法を説明する。
・在宅で使用する場合には、火気厳禁であることと、火からは2ｍ以上離れて生活するように説明する。（引火して火事になります。酸素療法患者が喫煙して死亡する例があります）
・本人と家族に必要時は抑制をさせてもらう旨を説明し、承諾を得る。
・慢性心不全の方の退院後の生活で気をつける事項についてパンフレットを用いて説明する。（食事、水分、体重、塩分、薬剤）

参照文献

T.ヘザー・ハードマン　上鶴重美. (2016). NANDA-I　看護診断　定義と分類　2015-2017. 医学書院.
岡庭豊. (2012). 看護師・看護学生のためのレビューブック. 株式会社　メディックメデイア.
恒藤暁　内布敦子. (2010). 系統看護学講座　緩和ケア. 株式会社　医学書院.
黒田裕子（訳）. (2015). 看護成果分類（NOC）原著第５版　成果測定のための指標・測定尺度. エルゼビア・ジャパン株式会社.
山口徹　北原光夫　福井次矢. (2012). 今日の治療指針.
大橋優美子　吉野肇一　相川直樹　菅原スミ. (2008). 看護学学習辞典（第３版）. 株式会社　学習研究社（学研）.

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