看護計画 領域11 安全/防御

転倒転落リスク状態 看護計画

領域11 安全/防御 危険や身体損傷や免疫システムの損傷がないこと、喪失からの保護、安全と安心の保障

類2 身体損傷  身体への危害または傷害

00155 転倒転落リスク状態

看護診断: 転倒転落リスク状態

定義:転倒や転落が起こりやすく、身体的危害や健康を損なうおそれのある状態

 

1.看護診断「転倒転落リスク状態」対象

・転倒転落アセスメントスコア 危険度Ⅱ以上(転倒転落アセスメントスコアについては✩1参照)

・高齢者(65歳以上)

・認知機能の低下

・長谷川式(HDS-R)20点以下で認知症の可能性 30点満点

・MMSE 21点以下で認知症の可能性(30~27で正常、26~22が経度認知症疑い、21以下で認

 知症疑い)30点満点。MMSEは国際基準  

・歩行補助器具(杖・歩行器・車椅子)の使用、義足、スリッパ(運動靴やリハビリシューズでない)

・環境:足元が濡れている、浴室、照明が不十分で足元が見にくい、足元が散らかっている

・拘束具の使用

・判断力を低下させるもの:飲酒、向精神病薬、睡眠薬

・立ちくらみや失神を来す疾患:貧血、起立性低血圧、心血管疾患、脳血管疾患、糖尿病合併症

・歩行を不安定にさせる疾患や病態:筋骨格系疾患、関節炎、筋炎、関節リウマチ、視力障害、聴力障害、バランス障害、麻痺、サルコペニア、下肢筋力の低下

・切迫した状況:失禁、尿意切迫

・挿入物の多い状態:ドレーン、点滴、膀胱留置カテーテル

・育児環境:階段や窓の防護柵欠如、チャイルドシートの不適切な設置

 

✩1 転倒転落アセスメントスコアシート

スコアによって危険度がⅠ~Ⅲに分類される。Ⅱ以上で転倒リスクが高いと判断される。

危険度Ⅰ:1~9点(転倒転落の可能性がある

危険度:10~19点(転倒転落を起こしやすい)

危険度Ⅲ:転倒転落をよく起こす

 患者の状態は変化していくので、入院時から定期的に評価していく必要がある。

※日本医師会の転倒転落防止マニュアル参照https://www.med.or.jp/anzen/manual/pdf/score.pdf

 

2.リンケージによる目標設定

 ※「リンケージ」は「NANDA」「NIC」「NOC」をつなぐ役割があります(リンクは「連結」の意味)。

1)リンケージ上の成果

 ・身体バランス(0202)

 (定義:体の平衡を保持できること)

 ・協調運動:(0212)

 (定義:目的とする運動のために筋肉を随意に一緒に動かす

  能力)

 ・転倒転落予防行動(1909)

 (定義:身の回りの環境で転倒を引き起こす危険因子を最小に

  するための患者または介護者の行動)

 ・転倒の頻度(1912)

 (定義:過去の転倒回数)

 ・知識・転倒予防行動(1828)

 (定義:転倒予防について示す理解の程度)

 

2)目標

 ・転倒転落アセスメントスコアの点数を下げる。

 ・転倒転落を防ぐ。

 

3.看護計画

1》観察計画 OP

・年齢

・認知力障害(長谷川式19点以下、MMSE21点以下)

・視力障害

・聴力障害

・麻痺、しびれ

・跛行

・小股、すり足歩行(パーキンソン病など)

・平衡感覚障害

・筋力低下

・関節の異常

・履物(かかとのない靴、靴下のまま歩行、サイズの合わない靴)

・歩行状態(足運び、安定感、杖や歩行器などの使用状況)

・使用している歩行補助具(杖、4点杖、歩行器)

・義足

・意識障害(術後せん妄、発熱など)

・せん妄、不穏

・内服薬:睡眠導入剤・向精神病薬による意識混濁

・内服薬:緩下剤による切迫した便意

・内服薬:利尿薬による切迫した尿意

・夜間排尿の習慣

・頻尿

・トイレまでの距離

・起立性低血圧

・貧血

・留置物(ドレーン、Baカテーテルなどによるつまづき)

・術後の離床の段階

・下肢の手術後(免荷など)

・せっかちな性格(ナースコールを押さない)

・遠慮がちな性格(ナースコールを押さない)

・リハビリの進行状況

・療養環境(ベッド、畳に布団)

・滑りやすい場所の対策(浴室、脱衣所など)

・地域(雪の多い地域、路面の凍結が多い地域など)・

  

2》行動計画 TP

・環境整備:ベッドの高さ(転落リスクの高い人には低床、超低床にする)

・環境整備:シーツや物を整頓し、つまづく原因を除去する。

・環境整備:柵を使用して、転落を防止する。

・環境整備:センサーマットなどを使用して、起き上りをキャッチする。

・環境整備:留置物(ドレーン、点滴、バルンカテーテルなどの管類)に引っかからないように整理整頓する。

・環境整備:ナースコールを手の届く場所に置く。

・環境整備:頻尿や下痢の際には、ポータブルトイレや尿器を使用するなど、慌てない環境を作る。

・環境整備:夜間のトイレの回数が多い場合には、夜間のみポータブルトイレや尿器を使用する提案をしてみる。

・環境整備:浴室、シャワー室の床が濡れていないか確認する。

・衣服の調整:ズボンの丈を適したものにする。

・衣服の調整:かかとのある靴を着用するように本人やご家族に準備してもらう。

・衣服の調整:室内でもスリッパではなく、滑り止めのついた靴下を着用するように促す。

・歩行状態が不安定な場合は、見守り、付き添い、手引きなどの状態に応じた介助を行う。

・リハビリの進行状況に応じた介助を行う。

・リハビリの進行状況は理学療法士、作業療法士と情報共有をし、安全な介助ができるようにする。

・睡眠導入剤の効果が強く転倒リスクが高いと判断したら医師へ上申する。

・術後などのせん妄が起こりうる場合は(高齢・広範囲手術・長時間手術・せん妄の既往など)、ナースステーションに近い部屋へ移動しておく。

・せん妄などの外傷リスクが高い場合は、頻回に訪室し、安全確認を行う。

・治療計画を守りながら、安全に歩行できるように介助する。

 

3》教育計画 EP

・本人・介助者に環境整備方法を具体的に説明する。(整理整頓、ベッドの高さなど)

・適した履物を選択するように説明する。

・4点柵やセンサーマットを使用する際は、抑制同意書が必要となるため、主治医の許可を得た後、家族へ説明し同意を得る。

・浴室や脱衣所は転倒が起こりやすいことを説明し、注意を促す。

・痛みなどの症状がある場合には、無理をしないように説明する。

・トイレなどへの歩行介助が必要な場合には、遠慮せずナースコールを押すように説明する。

 (転んで頭を打ったら、もっと大変になるから、遠慮している場合じゃない)

・ナースコールの必要性を説明する。

・雪の日や凍結した際に無理して外に出なくても良いシステム作りを提案する。

 (ネットスーパーやコープの利用、テレビ電話など)

 

 

余談.スイッチOTC医薬品ってなあに?

最近薬局でも見かけるあのマーク。気になりませんか?
先日セルフメディケーションについての記事をアップしました。
看護師さんは病院にかかる暇もないほど忙しい日々を過ごされていると思います。
薬の知識もありますし、自分で成分を調べて自己管理されている方も多いと思います。

ここで、セルフメディケーション税制対象商品をここでご紹介します。セルフメディケーション税制は、医療費控除の特例です。レシート(領収書)を保管して確定申告すれば、税金が少し安くなります。ただ、対象となるには一定の条件がありますので、先日アップした記事を確認してみてください。厚生労働省のHPでも確認できますよ。


セルフメディケーション税制対象のスイッチOTCと呼ばれる成分の含まれる商品は、かなり種類があって全ては紹介できませんが、一部を紹介します。
ここで紹介しているのは、厚生労働省HP内に紹介されている商品の一部です。
詳しくはhttps://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000843187.pdfを参照して下さい。
妊婦さん、基礎疾患のある方、乳幼児は、飲めない薬があります。箱の表示をよく確認してください。
OTCとなった成分をピックアップしています。この成分以外にも、薬ごとに別の有効成分がありますのでそれぞれの製品における薬品の配合を確認してください。 ここで紹介している内服薬を内服して副作用が発現した際の責任は取れませんので、自己責任でご購入ください。

Ⅰ.風邪薬

1)熱の出る風邪

(1)イブプロフェン、アンブロキソール配合…解熱、去痰


・エスタックEXネオ

【指定第2類医薬品】エスタックEXNEO 24錠 ※セルフメディケーション税制対象商品


2)イブプロフェン、カルボシステイン配合…解熱、去痰

・ベンザブロックLプレミアム

【指定第2類医薬品】ベンザブロックLプレミアム錠 45錠 ※セルフメディケーション税制対象商品

・ルルアタックCX

【指定第2類医薬品】ルルアタックCX 24錠 ※セルフメディケーション税制対象商品


3)イブプロフェン、ブロムヘキシン配合…解熱、去痰

・ルルアタックEX

【指定第2類医薬品】ルルアタックEX 24錠 ※セルフメディケーション税制対象商品

 


2)咳、痰の出る風邪


1)カルボシステイン、ブロムヘキシシン配合…去痰

・ストナ去痰カプセル

【第2類医薬品】ストナ去たんカプセル 36カプセル ※セルフメディケーション税制対象商品

(2)アンブロキソール、カルボシステイン配合…去痰
・パブロンSゴールドW

【指定第2類医薬品】パブロンSゴールドW錠 60錠 ※セルフメディケーション税制対象商品

 

Ⅱ.頻尿


(1)ブラボキサート配合

・ユリガードL

【指定第2類医薬品】ユリガードL 20カプセル ※セルフメディケーション税制対象商品

・レディガードコーワ

【指定第2類医薬品】レディガードコーワ 20錠 ※セルフメディケーション税制対象商品

 

Ⅲ.アレルギー性鼻炎:点鼻薬


1)フルチカゾンプロビオン酸エステル配合…ステロイド抗炎症

・フルナーゼ

 
(2)ベクロメタゾンプロビオン酸エステル配合…ステロイド抗炎症

・パブロン鼻炎アタック

【指定第2類医薬品】パブロン鼻炎アタックJL〈季節性アレルギー専用〉 8.5g ※セルフメディケーション税制対象商品

 
(3)クロモグリク酸配合…抗アレルギー作用

・AGノーズアレルカット

【第2類医薬品】エージーノーズアレルカットC 30mL ※セルフメディケーション税制対象商品

・ロートアルガードST鼻炎スプレー

【第2類医薬品】ロートアルガードST鼻炎スプレー 15mL ※セルフメディケーション税制対象商品


Ⅳ.アレルギー性鼻炎:内服薬


(1)ベポタスチン配合:抗アレルギー、ヒスタミンブロック

・タリオンAR


(2)メキタジン配合:抗アレルギー、眠くなりにくい

・ロートアルガード鼻炎内服薬ゴールドZ

【指定第2類医薬品】ロートアルガード鼻炎内服薬ゴールドZ 20カプセル ※セルフメディケーション税制対象商品

(3)ロタラジン配合:抗アレルギー、第二世代抗ヒスタミン(眠くなりにくい)

・クラリチンEX

【第2類医薬品】クラリチンEX 14錠×2 ※セルフメディケーション税制対象商品


(4)アゼラスチン配合:抗アレルギー

アレジンAZ錠

【第2類医薬品】アレジンAZ錠 24錠


5)エビナスチン配合:抗アレルギー

・アレジオン20

【第2類医薬品】アレジオン20 24錠 ※セルフメディケーション税制対象商品


(6)ケトチフェン配合:抗アレルギー

・アスミン鼻炎薬

【第2類医薬品】アスミン鼻炎薬 PB 20錠 ※セルフメディケーション税制対象商品


(7)フェキソフェナジン配合:抗アレルギー

・アレグラFX

【第2類医薬品】アレグラFX 56錠 ※セルフメディケーション税制対象商品

 

Ⅴ.水虫


1)ミコナゾール配合…抗真菌

・ダマリンL

【第2類医薬品】ダマリンL液 20mL ※セルフメディケーション税制対象商品

(2)ピポナゾール配合…抗真菌

・新ピポナエース

(3)ブテナフィン配合…抗真菌

・ブテナロック

【指定第2類医薬品】ブテナロックVαクリーム 18g セルフメディケーション対象品

 

Ⅵ.口腔カンジダ


(1)ミコナゾール配合:抗真菌

・アルテナスαMX液

Ⅶ.カンジダ膣炎


(1)オキシコナゾール配合:抗真菌

・フェミニーナ膣カンジダ錠

【第1類医薬品】フェミニーナ 腟カンジダ錠 サラサーティコットン100 おまけ付 6錠 ※セルフメディケーション税制対象商品

・オキナゾールL100

【第1類医薬品】オキナゾールL100 6錠 ※セルフメディケーション税制対象商品


(2)イソコナゾール

・メンソレータムフレディCCクリーム

【第1類医薬品】メンソレータムフレディCCクリーム 10g ※セルフメディケーション税制対象商品

・メンソレータムフレディCC膣錠

【第1類医薬品】メンソレータムフレディCC膣錠 6錠 ※セルフメディケーション税制対象商品

 

Ⅷ.胃薬

 
(1)オキセサゼイン配合:嘔気、胃痛改善

・サクロンQ

【第2類医薬品】サクロンQ 12錠 ※セルフメディケーション税制対象商品


(2)セトラキサート配合:胃粘膜保護

・第一三共胃腸薬コアブロック錠

(3)ソファルコン配合:胃粘膜保護

・大正胃腸薬G

【第2類医薬品】大正胃腸薬G 30包 ※セルフメディケーション税制対象商品

(4)テプレノン配合:胃炎改善

・セルベール

【第2類医薬品】セルベール整胃錠 45錠 ※セルフメディケーション税制対象商品

・パンシロンソフトベール

【第2類医薬品】パンシロン ソフトベール PB 20カプセル ※セルフメディケーション税制対象商品


(5)チキジウム配合:胃痛改善

・大正胃腸薬P

【第2類医薬品】大正胃腸薬P 10カプセル ※セルフメディケーション税制対象商品


(6)ピレンゼビン配合:胃炎改善、M1ブロック、胸焼け

・ガストール

【第2類医薬品】ガストール錠 60錠 ※セルフメディケーション税制対象商品

・パンシロンキュアSP

【第2類医薬品】パンシロンキュアSP錠 30錠 ※セルフメディケーション税制対象商品

(7)ファモチジン配合:H2ブロック、胃酸コントロール

・ガスター10

【第1類医薬品】ガスター10<錠> 12錠 ※セルフメディケーション税制対象商品


(8)ブチルスコポラミン配合:胃痙攣改善、胃痛改善

・ブスコパンA錠

【第2類医薬品】ブスコパンA錠 20錠 ※セルフメディケーション税制対象商品

(*゚▽゚*)ながながとお付き合いいただきありがとうございました。
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投稿者

florence.no.tomoshibi@gmail.com

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